小儿外科抗生素预防的“6S”原则：一项实用临床策略

　　本综述系统提出小儿外科抗生素预防（SAP）的“6S”框架（特定手术/Specific procedures、合适抗生素/Suitable antibiotics、适时启动/Start at optimal time、严重过敏/Severe antibiotic allergy、单剂给药/Single dose、及时停用/Stop），针对儿科SAP实践差异大、证据缺乏及耐药风险等问题，为优化抗菌药物使用和降低手术部位感染（SSIs）提供结构化解决方案，对提升儿童手术安全性和抗菌药物管理（AMS）具有重要意义。

　　

外科手术部位感染（SSIs）是导致患者发病率升高的重要因素，表现为伤口愈合延迟、患者痛苦加剧、住院时间延长以及急诊再就诊率增加，甚至可能增加死亡率。作为最常见且成本最高的医院获得性感染之一，SSIs占所有医院感染的20%。以澳大利亚为例，2018-2019年间SSIs给公立医院带来了3.235亿澳元的经济负担。

预防SSIs需要采取综合性的“SSI预防组合策略”，而外科抗菌药物预防（SAP）是该组合的核心环节，其作用是在手术可能引发医源性细菌侵入时提供抗生素覆盖。其他措施包括术前、术中和术后策略，旨在优化患者术前健康状况、维持手术过程中的无菌操作，并加强术后伤口护理和感染监测。

尽管合理实施SAP可显著降低SSIs风险，改善患者预后并减少医疗开支，但临床实践存在显著差异。由于缺乏儿童群体的对比研究以及新生儿相关证据的空白，支持儿科SAP建议的高质量证据十分有限。值得注意的是，某些儿科环境中SSI发生率较高，例如新生儿腹部手术中的感染率可达13%。大多数主要SSI预防指南并未包含针对新生儿或儿童的SAP具体建议，现有儿科SAP指南多从成人实践外推而来，仅对剂量进行了调整。令人担忧的是，研究一致表明SAP是导致抗生素不合理使用的主要因素之一，特别是在抗生素使用本就频繁的新生儿医疗环境中。在澳大利亚三级儿童医院中，超过三分之一的SAP处方存在不合理现象，其中32%为超过24小时的持续用药，17%为手术抗生素选择错误。

此外，尽管抗生素耐药性问题日益受到关注，但人们对于SAP实践如何加剧或缓解这一挑战的关注仍显不足，特别是在新生儿重症监护室（NICU）和儿科重症监护室（PICU）等高危儿科环境中。对于这些易感人群，不合理的SAP实践会加剧多重耐药病原体的发展。通过减少不必要的差异和不合理处方，不仅可以改善患者护理，还能降低不必要的抗生素使用。借鉴世界卫生组织“手卫生五个时刻”全球成功的经验，简化关键概念有助于提升最佳实践的依从性。由此，“SAP的6S原则”应运而生，这一结构化框架通过六大核心要素确保SAP基本原则的落实：特定手术（Specific procedures）、合适抗生素（Suitable antibiotics）、适时启动（Start at optimal time）、严重过敏（Severe antibiotic allergy）、单剂给药（Single dose）和及时停用（Stop）。

该框架为其他抗菌药物管理策略提供了基础，如电子决策支持、教育培训、审计监督、多学科协作和处方者反馈。在更多证据出现之前，工作重点应集中于提高现有指南的依从性并完善本地协议以确保一致执行。

特定手术

使用SAP的决策取决于多种因素，包括手术部位污染风险、患者基础疾病状况以及术后感染可能性。尽管SAP对高风险手术至关重要，但并非所有手术均需常规预防。正确分类手术类型是选择合适抗生素预防的关键，确保SAP仅用于存在感染风险的手术，从而减少不必要的使用。

通常，不会显著增加细菌污染无菌空间风险的手术不需要SAP，包括未破坏解剖屏障的操作（如无固定的闭合性骨折修复）、仅涉及非无菌空间的操作（如胃肠道内镜手术）以及黏膜或皮肤破损轻微的局部清洁手术（如扁桃体切除术、血管通路建立、小型皮肤手术和简单疝修补术）。美国外科医师学会认为这些手术的SSI风险低于2%，美国儿科学会也不推荐在此类情况下使用SAP。

然而，存在一些例外情况。对于免疫抑制儿童，即使极轻微的细菌侵入也可能压倒免疫防御系统。例如，中心静脉导管置入（特别是预计长期留置时，如化疗期间）可能需要SAP。成人与儿童之间的一个重要差异体现在泌尿系统膀胱镜检查中。成人简单膀胱镜检查通常不推荐SAP，因其一般不破坏黏膜屏障；而在儿童中，由于泌尿系统异常发生率较高，即使微小细菌侵入无菌部位也会增加感染风险，故推荐使用SAP。

对于涉及较大黏膜或皮肤破损或高度污染风险的大型手术，推荐使用预防性抗生素。这包括清洁-污染手术，如阑尾切除术（阑尾可能受粪便污染导致肠道细菌污染风险）。儿科心胸外科手术（如复杂先天性心脏病矫正）是适合SAP的高风险手术范例，其具有多种SSI风险因素，包括严重基础健康问题、手术复杂性、延迟胸骨闭合和术后重症监护管理时间延长。

合适抗生素

对于推荐SAP的手术，选择正确的抗生素需考虑手术类型和儿童个体风险因素（包括耐药菌定植）。合适的抗生素取决于特定手术可能涉及的病原体。大多数手术需要覆盖手术刀切开皮肤时可能侵入的皮肤菌群，主要是金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）和链球菌（streptococci）。通常推荐第一代头孢菌素（如头孢唑林）实现此类覆盖。然而，某些手术存在额外病原体感染风险，需要更广谱覆盖。涉及胃肠道、腹部或盆腔器官的手术、深部伤口清创、缺血肢体或开放性骨折，其厌氧菌感染风险需要联合甲硝唑。

尽管头孢唑林通常对大肠杆菌（Escherichia coli）提供足够预防覆盖，但涉及肠腔破裂的腹盆腔感染需要更广谱的革兰氏阴性菌覆盖（如第三代头孢菌素）。类似地，复杂泌尿系统手术（包括支架置入）中，尽管头孢唑林对E. coli有活性，但产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）尿路病原体日益流行，可能需要联合氨基糖苷类实现更广谱革兰氏阴性菌覆盖。

成人研究证据表明，SAP通常无需根据当地抗菌药物耐药性模式进行调整。即使社区中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）发生率较高，头孢唑林仍是SAP首选抗生素。然而，应始终考虑患者个体因素，特别是对于高风险手术或后果严重的手术。例如，已知MRSA定植的儿童接受心脏手术，或属于特定风险人群（如某些原住民群体），应在头孢唑林基础上加用万古霉素以增强MRSA和MSSA覆盖。同样，对于胃肠道/腹部手术，已知定植产ESBL肠道病原体的儿童应根据药敏谱调整SAP。

儿童抗生素剂量取决于年龄和体重，同时需考虑儿童发育药代动力学特点，因为肝肾功能随年龄逐渐成熟。此外，特定手术可能改变抗生素药代动力学，需要剂量调整。例如，心脏搭桥手术期间，头孢唑林药代动力学模型研究表明可能需要更高剂量以达到目标血浆浓度。然而，需要进一步研究以更好理解这些因素对儿科SAP剂量的影响。

适时启动

启动SAP的最佳时机公认为切开前15-60分钟，以最小化SSI风险。此时机旨在切口时达到组织高抗生素浓度，使血药浓度高峰与手术切开和潜在细菌污染时间同步。然而，一些研究表明最长120分钟的术前时间窗可能仍然有效。这对于药代动力学特点特殊的幼儿（特别是新生儿和婴儿）可能尤为合适。对于输注时间较长的抗生素（如万古霉素），需要更早给药以确保切口时达到足够浓度。相反，皮肤切开后或术前超过120分钟给药会显著增加SSI风险。

严重抗生素过敏

存在严重抗生素过敏（实践中指过敏反应）时，需要使用具有相似谱的替代抗生素。儿童中，严重β-内酰胺过敏是SAP选择替代抗生素的最常见原因。对于大多数手术，万古霉素是覆盖皮肤菌群（包括金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌）的合适替代选择。对于存在厌氧菌风险的手术（如耳鼻喉手术），克林霉素可能是更合适选择，尽管全球范围内金黄色葡萄球菌对克林霉素耐药率不断上升。对于存在革兰氏阴性病原体风险的手术（如心脏手术中的肺炎克雷伯菌或胃肠道手术中的肠道病原体），应添加氨基糖苷类。

单剂给药

多项主要基于成人的研究表明，对于大多数外科手术，单剂抗菌预防在预防SSI方面与多剂方案同样有效。单剂预防减少了不必要的抗生素暴露，并与医疗成本降低、抗生素耐药风险减少和药物相关不良反应风险下降相关。然而，对于持续时间超过3小时的手术，可能需要术中追加剂量。特别建议对超过4小时的手术进行术中重复给药，通常建议在抗生素2个半衰期后追加。

及时停用

对于绝大多数手术，SAP应在术后立即停用。没有明确证据支持术后持续抗生素预防可降低SSI风险。也没有证据证明在导管或引流管（包括脑脊液引流管）留置期间持续预防的合理性。事实上，延长抗生素使用与患者伤害增加相关，包括抗生素耐药风险、药物不良反应和微生物组破坏。仅少数儿童手术建议术后继续SAP最多24小时后停用，包括复杂心脏和正颌手术。

结论

尽管存在国际和机构指南，儿科手术SAP选择和持续时间的依从性在机构和外科部门间仍不一致。这种差异源于多种因素，包括有限的儿科特异性证据以及针对各种（通常罕见的）先天性异常手术定制SAP的复杂性。此外，SAP的细微差别传统上并非外科医师的高度优先事项。通过教育、定期审计和反馈实施SAP建议可提高时机选择和抗生素选择的依从性。

儿童特异性SAP证据的缺乏凸显了抗菌药物管理知识的关键空白。需要在资源丰富和资源有限环境中进行高质量随机对照试验。每日接受手术的儿童数量众多意味着这并非不可实现。在此期间，将SAP处方简化为“SAP的6S原则”框架所体现的基本原则，有助于规范抗生素合理使用，减少不合理处方，并在医院抗菌药物管理计划中发挥关键作用。