印度儿童青少年三剂次皮内狂犬病暴露后预防免疫原性评估及政策启示

　　本文评估了世界卫生组织（WHO）推荐的3剂次皮内狂犬病暴露后预防（PEP）方案在印度未成年人群中的免疫效果。研究显示，尽管96.3%的参与者在接种3剂疫苗后达到血清保护水平（≥0.5 EU/mL），仍有3.7%未产生有效免疫应答。鉴于狂犬病100%致死性的特点及地区间医疗资源差异，作者建议在获得更充分的多中心研究证据前，印度应继续沿用现行的4剂次（Updated Thai Red Cross, UTRC）免疫程序。

　　

Abstract

Background: 

狂犬病是一种致死率极高但可通过疫苗预防的人畜共患病。印度目前采用标准的4剂次皮内狂犬病暴露后预防（PEP）方案，而世界卫生组织（WHO）则推荐缩短的3剂次方案。关于该简化方案在儿童和青少年中的特异性数据仍较为缺乏。

Objectives: 

评估印度18岁以下儿童和青少年中3剂次皮内狂犬病PEP方案的免疫原性，并探讨其在政策推广中的适用性。

Methods: 

本研究为描述性横断面研究，在印度新德里一家三级教学医院的动物咬伤门诊开展。共纳入82名前来接受第4剂狂犬病疫苗的儿童和青少年。在接种第4剂前采集血样，使用间接酶联免疫吸附试验（ELISA）检测IgG抗狂犬病毒糖蛋白抗体水平，滴度≥0.5 EU/mL视为具有血清保护性。所有参与者均接受为期1年的随访以观察是否出现狂犬病。

Results: 

82名参与者中，79人（96.3%）的抗体水平达到保护标准，几何平均滴度为2.67 EU/mL。3人（3.7%）的滴度低于0.5 EU/mL。在完成第4剂接种后的随访中，其中2人实现血清转化。狂犬病免疫球蛋白（RIG）的使用与否及类型（人源或马源）对血清转化无显著影响。所有参与者在1年随访期内均未发生狂犬病。

Conclusions: 

尽管3剂次方案可使96.3%的参与者实现血清转化，但3.7%的未保护率仍值得警惕。考虑到狂犬病的致命性及印度医疗卫生基础设施的差异，建议在获得更具代表性的多中心儿科研究验证之前，继续采用4剂次（UTRC）免疫程序。

METHODS

研究在印度新德里一家三级儿科医院及其附属动物咬伤门诊开展。研究对象为未满18岁、按UTRC方案前来接种第4剂皮内狂犬病疫苗的儿童和青少年。入选者需已在同一诊所按日程（第0、3、7天）完成3剂皮内疫苗接种，并计划于第28天接种第4剂。排除标准包括已知免疫缺陷、接受免疫抑制治疗、既往有非暴露性狂犬疫苗接种史或疫苗接种时间偏离标准方案超过1天。

研究样本量基于主要目标——估计3剂次PEP方案后达到保护性免疫应答的儿童比例——计算得出。以预期血清转化率98%、95%置信区间、误差幅度±3%为前提，共纳入82名参与者。所有符合条件者经家长/监护人知情同意及7岁以上儿童知情赞同后连续入组。

使用结构化病例报告表收集人口统计学和暴露相关数据，包括年龄、性别、体重、身高、体重指数（BMI），以及咬伤动物种类（如流浪狗、家养狗、猴子）、动物免疫状态、伤口部位、数量、大小（厘米计）、暴露类别（按WHO标准分为II类或III类）。所有参与者均接种Pitman Moore 3218株Vero细胞冻干疫苗（RABIVAX，印度血清研究所），每剂次每部位皮内注射0.1 mL，按UTRC方案于两个部位接种。狂犬病免疫球蛋白（RIG）的使用按伤口大小决定，于第0天与疫苗同时启用，以确保证被动与主动免疫同步启动。

在接种第4剂疫苗前采集静脉血样本2 mL，血清分离后于-20°C保存直至检测。使用PLATELIA RABIES II间接ELISA试剂盒（BIORAD）定量检测IgG抗狂犬病毒糖蛋白抗体，结果以EU/mL报告，≥0.5 EU/mL视为具备血清保护性。未达此阈值者接受进一步临床评估与实验室检查（包括HIV血清学、定量免疫球蛋白、补体C3/C4水平、原发性免疫缺陷筛查及结核病筛查）。

数据使用SPSS 25进行统计分析。描述性统计包括均值、中位数、标准差、四分位距及频数分布。由于抗体滴度呈正偏态分布，采用几何均数表示集中趋势，非参数检验进行组间比较，P值<0.05视为有统计学意义。

RESULTS

共82名参与者入组，中位年龄9.0岁（IQR 5.0–13.0），男性占68.3%。咬伤动物以狗为主（68.3%），其次为猫（19.5%）和猴子（9.8%）。87.9%的动物免疫状态未知。伤口以下肢最多（52.4%），其次为躯干/腹部/上肢（42.7%），头颈部占4.9%。按WHO分类，II类暴露占34.1%，III类占65.9%。

抗体滴度均值为3.48 EU/mL（SD = 2.58），范围0.25–17.14 EU/mL，几何均数为2.67 EU/mL。79人（96.3%）达到血清保护水平，3人（3.7%）未达标。这3名参与者年龄分别为3岁、6岁和15岁，均无营养不良或免疫缺陷临床表现，实验室筛查也未发现异常。在第90天（即第4剂接种后62天）复查显示，其中2人抗体转阳，1名15岁男性III类暴露者仍低于0.5 EU/mL。

按是否使用RIG分组分析显示，未使用RIG、使用人源RIG（HRIG）及马源RIG（ERIG）三组间的几何平均滴度无显著差异（P = 0.118），血清转化率分别为96.42%、92.85%和100%，组间差异无统计学意义（P = 0.37）。1年电话随访中，无一人发生狂犬病、严重疫苗相关不良事件或伤口感染。

DISCUSSION

本研究首次在印度儿科人群中前瞻性评估3剂次皮内狂犬病PEP方案的免疫原性。96.3%的血清转化率与国际研究基本一致，但略低于柬埔寨RESIST-2试验等关键研究报告的100%转化率。3例免疫失败者无共同特征，提示健康个体间可能存在固有的免疫应答差异。

使用ELISA而非WHO金标准快速荧光聚焦抑制试验（RFFIT）检测抗体是本研究的局限之一。尽管Platelia ELISA已通过验证并与RFFIT具有高一致性（灵敏度98.6%，特异性99.4%），但其检测的是结合抗体而非功能性中和抗体，对临界值样本的解释需谨慎，且可能低估实际中和水平。这也可能是本研究几何平均滴度（2.67 EU/mL）低于RFFIT研究（常超过10 IU/mL）的原因之一。

RIG的使用未对疫苗应答产生抑制效应，与近期系统评价结论一致，支持现行指南中RIG的合理使用。所有参与者1年内均未发生狂犬病，证实了PEP的整体有效性，但也突显了保留第4剂次在儿科实践中的必要性。

研究的优势包括前瞻性设计、专用动物咬伤门诊的标准化操作、多种RIG类型的比较以及高质量的随访。局限性则涉及ELISA方法的潜在偏差、样本量较小以及三级医疗中心条件下的结果可能无法推广至资源有限的基层机构。

总之，尽管3剂次方案在多数儿童中有效，3.7%的免疫失败率在狂犬病这样致死性疾病中不容忽视。建议在获得更多基于RFFIT的多中心儿科研究证据前，印度继续采用4剂次UTRC方案，以确保所有暴露儿童得到充分保护。