感染：治疗意外低体温症的关键因素？——葡萄牙温带气候区13年回顾性研究揭示高死亡率与感染的显著关联

　　本刊推荐：这项葡萄牙首项意外低体温症（Accidental Hypothermia）回顾性研究，通过分析62例体温<35℃患者数据，发现感染（51.6%存在临床感染）是死亡主要风险因素（HR=4.63, P=0.006），且院内感染并发症（如肺炎）导致多数晚期死亡。研究强调在温带气候区需重点关注低体温患者的感染识别与治疗，并呼吁建立多中心数据平台以制定循证复温指南。

　　

Abstract

Aim of the study: 

低体温作为急诊入院的主要临床特征，是一种低发生率但复杂且危及生命的挑战。关于其发病率、死亡率及影响因素的认识有限，导致缺乏标准化的复温治疗指南。这项葡萄牙首次开展的回顾性研究，旨在通过检查温带气候下低体温患者，探讨复温治疗、死亡因素及并发症，以填补这一空白。

Methods: 

研究在Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho急诊科进行，时间跨度为2008年1月至2020年12月。共纳入62名体温低于35℃的患者。数据收集侧重于患者背景、临床表现、低体温机制、复温治疗及实验室结果。临床感染的定义基于症状和影像学发现。

Results: 

研究显示队列多样，平均年龄82岁，死亡率为33.9%。临床感染在51.6%的患者中普遍存在，主要为呼吸道感染（59.4%）。复温治疗方式多样，无特定方法显示显著优势。并发症包括横纹肌溶解，晚期死亡主要归因于感染性疾病，尤其是肺炎。

Conclusions: 

考虑到其高死亡率，意外低体温症需要进一步研究和多中心数据收集，以制定基于证据的治疗策略。临床感染成为死亡率的重要影响因素，呼吁在低体温发作期间加强对感染性疾病识别和治疗的关注。

Introduction

意外低体温在急诊入院时虽罕见，但被视为复杂、凶险且危及生命的状况。关于其相关发病率、死亡率及影响预后的因素了解有限。意外低体温患者的复温治疗通常在没有指南的情况下进行。既往研究报告的死亡率差异很大，其中相当一部分发生在成功复温后。

我们开展了一项回顾性研究，评估连续13年间在Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho（一家三级转诊医院）急诊科收治的低体温患者，以确定与死亡率、早期和晚期并发症相关的因素。在此期间，我院未实施处理低体温的方案。

Methods

在2008年1月1日至2020年12月31日期间，所有入院时体温低于35℃的患者被纳入，并分析其临床记录。未包括18岁以下患者。收集所有病例的人口统计学、临床和实验室数据以及所执行的复温治疗。所有病例仅通过鼓膜测量评估温度。使用美国麻醉医师协会（ASA）状态分类系统对患者一般状况进行分类：ASA I为健康患者，ASA II为有轻度系统性疾病患者，ASA III为有严重系统性疾病患者，ASA IV为有严重系统性疾病且持续威胁生命患者。采用瑞士分期系统根据临床指标对低体温进行分类：1期（35℃–32℃）、2期（32℃–28℃）、3期（28℃–24℃）和4期（低于24℃）。所有病例仅通过鼓膜测量评估温度，无中心体温评估。临床感染的定义为存在体征和症状以及实验室或影像学数据符合感染灶。未分析院前数据。还探讨了低体温发生的背景。记录所提及的并发症和死亡原因。复温时间周期定义为入院时与急诊科停留期间最后一次测量之间的时间间隔（急诊科最后一次测量—急诊科第一次测量/急诊科停留小时数）。使用描述性和推断性统计方法分析数据。分类变量以频率和百分比表示，连续变量根据Shapiro-Wilk检验评估的正态性，以均值±标准差或中位数（四分位距）报告。使用独立t检验或Mann-Whitney U检验比较连续变量，使用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量。使用Kaplan-Meier生存曲线进行时间-事件分析，并使用对数秩检验评估差异。使用Cox比例风险回归评估临床变量与死亡率之间的关联，结果以风险比（HR）和95%置信区间（CI）表示。P < 0.05视为具有统计学显著性。所有分析均使用统计软件SPSS进行。

Results

在这项回顾性研究中，共识别出62例急诊入院意外低体温患者，其中女性33例（53.2%），平均年龄82岁。病例的年份分布不均，2017年最多（21例），2020年最少。近半数患者（48.4%）患有高血压，35.5%诊断为痴呆，12.9%患有“活动性癌症”。就ASA状态而言，40.3%的患者患有严重系统性疾病（ASA 3期），35%患有轻度系统性疾病（ASA 2期）。约百分之七十（69.4%）的患者在过去12个月内至少入院一次急诊科，41.9%在同一时期住院。无一患者有药物滥用史。

入院时，74.2%的患者存在精神状态改变，其中45.2%意识模糊，29%意识不清。仅2例出现寒战。低血压发生率为20.9%，心动过缓为25.8%，低氧血症为24.2%。

36例患者为低体温1期（58%），23例为2期（37.1%），3例为3期（0.5%）。无一患者为4期低体温。

大多数病例发生在冬季（66.7%），尤其是1月份（20.9%）。尽管如此，85.9%的病例低体温发生在室内。6例患者低体温发生背景数据缺失，3例与酒精中毒有关。临床评估提示32例患者（51.6%）存在感染性原因，最常见于呼吸道（19例，59.4%），这32例均接受了抗生素治疗。尽管有临床感染证据，但仅5例血培养阳性并鉴定出病原体，其中4例与革兰氏阴性菌感染相关。

在62例患者中，50例（80.6%）有执行的复温治疗记录。30例患者使用了一种复温治疗，其余20例需要联合复温 therapy。最常用的复温治疗是热空气毯（29.0%），其次是热空气毯联合加温液体输注（21.0%）。最高复温速度出现在一例接受加温液体输注联合加温膀胱冲洗的患者，平均复温速度为1.70℃/h。复温治疗的选择似乎基于初始鼓膜温度，无标准化方案。对于1期或2期低体温，倾向于使用热空气毯，而对于3期低体温，则选择加温液体输注。

一例患者在24小时内因低血症直接后果（室内暴露）死亡。35例患者（56.5%）出现晚期并发症（>24h），分为八大类。我们人群中最常见的并发症是横纹肌溶解。

我们人群的死亡率为33.9%。最晚记录的死亡发生在入院后24天，原因是感染性休克。5例患者在24小时内因早期并发症死亡，其中3例为感染性休克，1例为急性肺水肿，另1例为心脏骤停。感染性疾病是其余16例死亡的主要原因，其中肺炎是最普遍的原因。

为理解哪些因素与死亡率相关，对存活组（n = 41）和非存活组（n = 21）进行了比较分析。该分析考虑了患者特征、临床表现和实验室数据。结果显示在表3中。

存活组和非存活组之间性别无差异，尽管非存活组患者年龄更大（平均86.76岁），但比较平均年龄时未观察到显著差异（P = 0.07）。然而，我们观察到机构化患者死亡风险显著更高（HR 3.61；P = 0.006），且过去12个月内有过急诊科入院史增加了死亡风险（HR 2.92），差异接近显著性（P = 0.09）。

关于临床表现，仅2例出现寒战。我们发现非存活组患者收缩压（P=0.01，HR 0.79）、舒张压（P = 0.02，HR 0.66）和氧饱和度（P = 0.005，HR 0.97）显著更低。出乎意料的是，非存活组初始温度（32.38 ± 1.87℃）高于存活组（30.88 ± 2.3℃），P = 0.009，HR 1.35。临床感染证据与死亡风险相关（P = 0.006；HR 4.63）。有临床感染的患者在住院期间死亡风险逐渐增加。仅5例确诊菌血症，由于样本量小，组间无统计学差异。不同复温治疗之间无统计学差异。

比较两组的实验室数据，我们观察到非存活组患者血钾水平显著更高（5.2 ± 1.14 vs 4.38 ± 0.95 mEq/L, P = 0.002），死亡HR为2.01；血红蛋白水平显著更低（10.32 ± 2.14 vs 12.36 ± 2.29 g/dl, P = 0.004），死亡HR为0.82。肾功能血清参数在非存活组也更高，血清肌酐为1.81 ± 1.05 vs 1.14 ± 0.65 mg/dl, P = 0.007，死亡HR为1.82；血清尿素为111.6 ± 57.06 vs 76.36 ± 45.27 mg/dl, P = 0.01，死亡HR为1.10。血清C反应蛋白在非存活组也更高，7.77 ±7.31 vs 3.65 ± 6.08 mg/dl, P = 0.03，死亡HR为1.05。

Discussion

这项回顾性研究共纳入62例患者，代表了2008年1月至2020年12月（144个月）期间我院收治的所有患者，年发生率较低（5.2例/年）。我们观察到年龄、类别、温度、复温治疗和并发症存在高度多样性。与既往研究相似，患者死亡率高达33.6%，室内暴露是低血症的主要机制。最常见的临床情况是在室内发现患有低体温的机构化老年人。

我们研究的异质性与温带气候国家和寒冷气候国家的其他研究结果一致，强调了低体温的全球性和显著影响。

对我们的62例患者应用了八种不同的复温治疗，这反映了缺乏处理低体温的临床方案以及对不同治疗复温率的反应不一，这给建立结构化临床方法带来了挑战，特别是在为每位患者确定合适的复温治疗时。然而，必须提及的是，一项随机对照研究已证明自然复温相较于强制复温的劣势。临床医生倾向于在温度较低时选择温液体，而在温度较高时倾向于使用热空气毯。出乎意料的是，这些选择均未与加速的复温率相关。尽管预期温液体可能导致更高的复温率，但必须认识到，1000 ml 42℃的等渗盐水仅能为患者提供14 kcal热量，这意味着在28℃环境下，对70 kg个体仅能升高0.33℃。

寒战在我们人群中是一种罕见现象，仅记录到2例。众所周知，寒战能够通过增加代谢消耗使我们自然产热增加五倍。实现这一点需要充足的葡萄糖储备，这在极端年龄人群中是减少的。我们人群的平均年龄为82岁，这有助于解释为何仅记录到2例。血糖水平较低进一步支持了这一点，尽管与死亡率增加无显著关联。为了逆转这一点，提供充足的口服或静脉葡萄糖至关重要。

最常见的晚期并发症是低体温相关的横纹肌溶解，这应警惕潜在的筋膜室综合征或广泛冻伤诊断。我们在研究中发现的许多晚期并发症已在近期研究中描述，如肺炎或急性肾功能衰竭。

我们的大多数死亡（16/21）发生在入院24小时后，如既往研究所述。未发现复温机制和/或复温率与死亡率之间存在关联，这表明死亡原因与相关基础疾病有关。

机构化患者死亡率更高，这源于其更脆弱的状态，符合预期。未证明意识状态与死亡率之间存在联系，这反映了低体温神经学表现的多样性。必须注意，许多患者患有痴呆，这可能影响了他们的神经学表现。

非存活组患者的生命体征（除心率外）在统计学上显著更差。这展示了低体温由于影响心脏电传导导致心动过缓，从而降低生理性心脏反应。低体温还与有限的正性肌力作用相关，这可能使心脏复苏复杂化。研究表明，生命体征可能并不总是与低体温严重程度一致，但它们可作为考虑替代诊断的有价值指标。

尿素和肌酐在大多数患者中升高并导致死亡率增加。这是预期的，因为急性肾功能衰竭是低体温诱导多系统功能障碍中最常见的器官衰竭之一，源于细胞内失调。低pH值也与更高死亡率相关，这可能反映了低灌注导致的代谢性酸中毒，这在其他研究中并非总是报道，在我们的研究中无统计学显著性。C反应蛋白作为一种炎症标志物，是可行的严重程度指标，这可能与我们人群大多为轻度低体温有关。钾是另一个具有临床意义的实验室参数。它是低体温中研究最深入的变量之一，已与更高死亡率相关，因其升高与细胞死亡有关，并已被证明是冷却前缺氧的良好标志物。

应高度重视临床感染的存在，因其与死亡率密切相关（P = 0.006）且死亡风险比显著（HR 4.63）。这一观察得到大多数死亡与晚期感染并发症（通常伴有相关脓毒症）相关的事实强化。这种现象可能归因于低体温时免疫反应减弱，如既往研究表明。这种免疫功能降低可能导致医院获得性感染发生率更高。这引出一个问题：在温暖国家，治疗基础感染是否是降低死亡率的关键。因此，我们的研究表明，在急诊科进行旨在识别感染性疾病的临床病史和体格检查可能导致死亡率显著降低。

我们的研究有几个需考虑的局限性。这项回顾性研究的数据可能低估了实际情况，来自温带海洋性气候区的单一中心。我们的大多数患者为轻度低体温，无一例4期低体温。缺失若干数据，包括12例患者的复温治疗数据和15例患者的低体温机制数据。病例数少且变异性高阻碍了多变量分析和亚组分层。

Conclusion

本研究展示了意外低体温症临床表现、原因和治疗的多样性。它与高死亡率相关，主要源于复温后的并发症。这凸显了需要多中心数据收集和实验研究以增强我们的理解，并促进意外低体温症的循证治疗。