医学院及其所属大学和医疗体系：面临着一个更加艰难的未来

《Academic Medicine》：Medical Schools and Their Universities and Health Systems: Facing a Far More Difficult Future

　　医学教育机构通过科研创新、临床服务及社会协作推动公共卫生发展，但其资金结构脆弱且受联邦政策波动威胁，导致研究支持不足、教育质量下降及临床资源短缺，危及患者健康与医疗人才储备。

　　医疗教育机构的存在意义在于服务。它们致力于提升个人、社区乃至整个人群的健康水平，并为生活在遥远地区或未来的人们带来益处。通过培养医生和其他医疗专业人员，推动和应用科学知识与技术，提供临床护理，与各类公共和私人合作伙伴开展协作，并培养领导者，医疗教育机构在揭示和对抗疾病方面发挥着重要作用，同时也在构建社会资源与能力方面贡献良多。此外，医疗教育机构作为大学和学术医疗体系的一部分，也扮演着重要的雇主角色，并吸引着跨领域的投资。基于这些原因，医疗教育机构是推动经济增长和技术创新的重要平台。它们不仅通过服务改善更多人的健康与寿命，还通过一些可能未被充分认识但对社会产生深远影响的方式为公众做出贡献。

然而，医疗教育机构往往结构精简，必须整合多种资源才能实现其深远的目标。这些目标涉及学术医学的多方面使命，需要在教育、研究、临床服务等领域进行战略性的协调与高效运作。医疗教育机构的资金来源通常包括学费、州或社区资金、联邦拨款与合同以及其他研究收入、临床收入、慈善捐赠、捐赠基金或其他机构资金，以及来自知识产权、商业化和其他合同或创业活动的资金。没有任何单一的资金来源足以保障其可持续发展，而某些关键使命领域，如教育和研究，必须依赖其他资金来源进行交叉补贴。这种背景有助于解释为何当前医疗教育机构数量不足以应对医生短缺和医疗专业人员队伍的空白，也说明了持续投资的重要性。

为了维持运营，医疗教育机构的财务重心已逐渐向临床活动转移，这一趋势由Geboy等人（本期刊本期内容）的研究分析所证实。2012年至2021年间，美国医疗教育机构的收入增长显著，其中来自医疗实践计划和医院的收入几乎翻倍。在同一时期，学费和费用的增长率为57%，联邦拨款与合同的增长率为36%，而捐赠和捐赠基金的增长率为32%。医疗教育机构在此期间扩展了临床科学领域的教师数量和比例，增强了其直接患者护理、临床研究和教学的能力，但基本科学领域的教师数量和班级规模基本保持不变。鉴于美国医疗专业人员数量不足且分布不均，令人遗憾的是，对全领域科学教师和教育项目的支持投资并未增加。然而，这种向临床使命的倾斜使得医疗教育机构能够在疫情期间及之后保持运营，并维持研究和教育活动的完整性。

在当前的美国社会背景下，有三种关键资源对医疗教育机构的功能和未来发展至关重要。首先，与核心学术使命相关的资金资源。其次，来自学术组织与其他社会利益相关者的协同合作和资源整合的高效率资源。第三，也是我认为最重要的，是个人努力、专业知识和志向等深层资源。这些资源是医疗教育机构开展使命驱动工作的核心，也是推动学术医学更大目标的基础。

这三种资源共同支撑了学术医学在许多领域取得的里程碑式成就，这些成就对社会带来了巨大益处。例如，新的癌症治疗方法正是通过联邦机构对医疗教育机构的持续、战略性投资，支持基础和转化科学研究、临床试验、创新技术和核心基础设施建设而实现的。医疗教育机构教师与国家卫生研究院（NIH）、学术医疗体系、退伍军人事务部医疗体系、行业合作伙伴、其他政府机构和患者群体之间的协同合作，使许多具有前景的新型癌症治疗药物得以应用于更广泛的人群。这些进展特别依赖于学术医学领域中那些致力于解决人类健康最严峻问题的人员，包括科学家、临床医生、学生、工作人员、患者、倡导者和领导者。

许多医学领域的进展，包括器官移植、重症监护、神经学、精神病学、儿科和传染病学等，都遵循着类似的路径。即通过资金资源、机构间的协同合作和富有智慧、灵感与奉献精神的专业人士共同努力，实现人类健康领域的突破。由于医疗教育机构在临床护理中对卓越与质量的重视，以及在各种专科服务上的提供，患者在教学医院接受治疗时，能够获得比其他医院更多的创新疗法、临床试验、多学科项目以及紧急、急性、慢性和预防性护理服务。例如，挽救生命的放射肿瘤学和医学肿瘤学服务、烧伤治疗中心、一级创伤中心、新生儿重症监护室和神经调控项目，不仅服务着广大地区，还为未来的专科医生和医疗专业人员提供了宝贵的培训机会。这种模式使得在教学医院接受治疗的患者，相较于在非教学医院接受治疗的患者，具有更高的生存概率。

基于这一背景，可以清楚地看到为何在教学医院中能够实现如此显著的医学成就。一个近期的案例是，由加州大学洛杉矶分校和南加州大学的外科医生合作完成的首例人体膀胱移植手术。另一个典型案例是，一位来自阿肯色州的工人因接触裸露电线受伤，他在纽约大学朗格恩医疗中心接受了成功的眼部和面部移植手术，该手术涉及超过140名医疗专业人员的协作。这些医学领域的里程碑展示了如何通过投资临床创新、机构间的协同合作以及卓越的人才，使得医疗教育机构及其附属医疗体系在患者和社会层面实现突破。这些案例只是医疗教育机构日常工作中的一部分，但却体现了其在推动医学进步方面的重要作用。

此外，还需要注意到许多关键的临床护理实践最初是在教学医院中诞生的，例如透析、髋关节置换、心脏起搏器、角膜移植和麻疹疫苗等。这些实践在近年来已成为常规操作，但最初它们都是医学领域的重要突破，这些突破得益于医疗教育机构的使命驱动工作。这些例子清楚地表明，医疗教育机构及其附属的学术医疗体系在开发新的医疗方法方面扮演着极其重要的角色，这些方法不仅提升了临床护理水平，还拯救和改善了生命、生活质量以及人们的生计。

然而，在当前的美国社会环境中，确保和改善人类健康的优先级变得模糊不清。三种对医疗教育机构功能和未来发展至关重要的资源正面临巨大风险，这不仅影响了数千名科学家、教师和临床医生，还影响了数以十万计的医疗和健康专业学生，以及数以百万计的患者及其家庭和社区。以下是一些关于当前医疗教育机构研究、教育和临床使命资金状况的现状信息。

首先，研究领域。近年来，联邦层面做出的决策大幅削减了对科学领域的总体投资，包括基础科学、转化科学、临床科学、实施科学、人口科学和技术创新。来自联邦机构（如国家卫生研究院、国家科学基金会、教育部、能源部和退伍军人事务部）的健康相关研究拨款已被取消、减少、拖欠或延迟。机构的设施和行政成本拨款也被暂停、重启、削减或进一步受到威胁。

其次，教育领域。来自政府机构的直接和间接资金支持对于医疗专业教育是有限的，并且近年来有所减少。此外，明年将对医疗教育机构及其母大学的捐赠基金提取征税。这些资金通常用于支持学生奖学金和教育项目，以及支持教师和学术课程。整体的学生贷款和奖学金资金有所减少，同时，2025年颁布的立法还引入了对个人学习者在科学和专业培训领域的贷款上限。联邦层面的政策变化导致学生贷款资源的管理发生了转移，其实践和政策变得高度不可预测。

最后，临床使命。对依赖联邦支持的医疗保险，如医疗补助（Medicaid）和医疗保险（Medicare）等，的支持有所减少，导致数以百万计的人失去或减少了医疗保障。对为无保险或部分保险患者提供服务的医院的补贴也有所减少或受到威胁，同时，与自然灾害相关的临床和紧密关联的社会服务资金也受到削减或威胁。确保药品和疫苗的可获得性和可负担性的措施也被削弱或取消。

这种对研究、教育和临床资源的突然且同时的削减，给医疗教育机构及其附属的学术医疗体系和母大学带来了巨大的不稳定因素。除了威胁资金资源外，联邦政策的变化还导致了机构间协作关系的中断，这种关系是第二种关键资源。科学同行评审流程的放缓、对大学的严重指控以及突然终止的协作项目，包括项目和中心拨款与合同的取消，使得合作研究变得困难甚至不可能。大型纵向数据存储库的支持已被撤销、破坏或变得不可行，这些数据存储库富含多种疾病的重要信息。同样，突然解雇员工和突然终止协议，例如医疗教育机构与附属退伍军人事务部医疗体系之间的协议，即使资金和职位后来得到恢复，也限制甚至终止了有价值的协作。在当前高度不确定的环境下，许多长期的合作伙伴关系变得风险过高，难以推进。

在第三种资源——即人员方面，联邦层面的政策变化也创造了充满不确定性和道德伤害的环境，影响着所有致力于学术医学领域的从业者。年轻科学家开始质疑自己在科研领域的未来，一些人选择进入其他行业，而许多资深科学家则被其他国家吸引。许多医疗教育机构和大学因突如其来的资金削减而受到冲击，一些机构已经实施了裁员，这给所有员工和教师带来了影响，甚至对关键岗位也造成了冲击。一些大学因为联邦资金终止而撤销了博士后培训和教师职位的录取通知。

学术医疗体系的工作人员，许多人在疫情期间做出了重大牺牲并经历了严峻挑战，如今又面临着新的挑战和就业不稳定的风险。最近，美国卫生与公众服务部对医疗保险和医疗补助系统中的欺诈、滥用和不当支付行为给予了高度关注，特别是司法部的积极参与，使得医生作为个体面临因临床记录和账单错误而受到民事或刑事指控的风险，即使这些错误并非系统性或大规模存在的行为。如上所述，联邦资助的研究生和专业学生资金的变化，预计将减少对高级培训的追求，或导致未来学生不得不从私人市场获得高利贷。许多医疗和科学领域的学生，已经承担了大量债务以追求自己的职业道路，如今又面临更多的财务负担和更少的职业保障。

高等教育的士气也受到了严重影响。高等教育被贬低并受到敌意对待，尤其是联邦层面的言论和行动已经让许多大学和医疗教育机构的学术自由讨论受到压制。第三种也是最重要的资源——个人的努力、专业知识和志向——也受到了严重的打击。这些资源是医疗教育机构开展使命驱动工作的核心，同时也是推动学术医学更大目标的基础。

在2025年的美国，联邦层面在卫生与公众服务部、退伍军人事务部、司法部和教育部等机构中快速推进的政策变化，给资金带来了巨大威胁，导致学术医学的关键利益相关者面临诸多后果。患者、学生、员工、教师以及科学和临床医学领域的各类人员、大学和医疗体系的领导者、社区合作伙伴、州和地方政府官员以及私营部门合作伙伴都正在经历这些变化的初步影响。现实和可能面临的挑战几乎难以想象，包括特殊患者群体（如退伍军人、残疾儿童、农村老年人、患有心理健康和物质滥用问题的人）失去服务，学生支持和项目被解散，医疗专业人员面临民事和刑事指控的风险，以及诊所、医院和医疗体系的关闭。

令人遗憾的是，医疗教育机构和学术医学的三种关键资源——资金、协作和人员——正变得如此脆弱。这种不确定性和资源的丧失将不可避免地危及生命，阻碍生命拯救性治疗的发展。此外，这些损失还伤害了确保美国城乡地区乃至其他地区适当医疗护理水平所需的医疗和健康科学从业人员。随着医疗短缺区域的扩大、安全网和农村诊所与医院的关闭、人口老龄化和健康需求的增加、自然灾害的健康影响未能得到解决，以及可预防和慢性健康问题的日益普遍，这些损失的影响将更加明显。

医疗教育机构的存在意义在于服务。任何威胁医疗教育机构服务能力的行为，都将对社会整体和个体健康造成损害，并违背公众的利益。