非眼科手术后的术后视力丧失：病例报告

《A&A Practice》：Postoperative Visual Loss After Nonocular Surgery: A Case Report

　　冠心病合并口咽癌患者术后因放疗性颈动脉动脉炎导致共 carotid动脉斑块脱落引发视网膜动脉阻塞，出现无痛性单眼视力丧失，经药物和物理治疗部分恢复视力。

　　本案例描述了一位60岁男性患者，在接受颈部淋巴结切除术之后，出现了急性、无痛、单眼视力丧失的罕见并发症。该患者曾患有口咽癌，并接受过手术、化疗和放疗治疗，病情一度处于缓解状态，直到发现右侧颈部淋巴结再次增大。此案例的特殊之处在于，视力丧失并非由眼部手术直接引起，而是源于颈部放疗引发的并发症，即放射性动脉炎，导致了同侧颈总动脉的加速动脉硬化和斑块形成，最终引发颈动脉栓塞，影响视网膜动脉的供血，从而造成中央视网膜动脉阻塞（CRAO）。

### 案例回顾

该患者在手术前已存在轻度肥胖和冠状动脉疾病，这些疾病通过他汀类药物、β受体阻滞剂以及双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）进行管理。在手术前48小时，氯吡格雷被停用。术前评估显示他的气道为Mallampati I型，喉部距离正常，因此预计可以顺利进行面罩通气。基于这些因素，决定在全身麻醉下进行视频辅助气管插管。插管过程中需要进行较多的颈部操作，并采用了向后、向上和向右的BURP（喉部压力）手法。术中，患者被置于仰卧位并轻微向左侧倾斜头部，以避免对眼球施加直接压力。手术持续时间较短，未出现显著的出血或血压下降情况。

术后患者在麻醉恢复室（PACU）内突然出现右眼视力丧失，完全无光感。紧急眼科会诊和床边眼底镜检查显示，右眼视网膜动脉分支存在微栓子，并且视网膜出现典型的樱桃红色斑点，这是CRAO的典型表现。尽管采取了多种措施，如尝试溶栓治疗、提高血压、进行轻柔的眼部按摩以移除栓子、以及使用纸袋呼吸诱导二氧化碳升高以促进视网膜动脉扩张，但患者的视力仍仅恢复至能辨认手指的程度。后续的门诊随访显示，患者的视力未进一步改善，但其生活质量和日常活动未受到显著影响，这可能与其生活方式（久坐且不驾车）有关。

### 术中与术后影像学检查

术后第1天，超声检查显示右颈内动脉存在50%至60%的狭窄，右颈外动脉狭窄程度达70%至80%。头部CT扫描显示，右颈总动脉周围存在一个占据空间的肿块，导致血管腔严重狭窄。光学相干断层扫描（OCT）则显示右眼视网膜内层出现显著水肿，而视网膜中央的黄斑区则保持相对正常。这些影像学结果支持了CRAO的诊断，而无需进一步进行荧光素血管造影、光学相干血管造影或磁共振成像（MRI）检查。

### 讨论与分析

术后视力丧失（POVL）是一种罕见但严重的并发症，其发生率约为每60,000至125,000例手术中出现一次。它更常与脊柱手术和心脏手术相关，但在非眼部手术中，POVL的主要原因通常是缺血性视神经病变（ION）和中央视网膜动脉阻塞（CRAO）。ION通常与手术中或术后出现的脑脊液压力变化有关，而CRAO则多由栓子阻塞视网膜动脉引起。在某些情况下，CRAO可能与手术中对眼球施加的压力、眼内压升高或不当的头部位置有关。

CRAO的典型临床表现为突然的、无痛的、单眼视力丧失。其眼底镜特征是视网膜广泛苍白，中央呈现樱桃红色斑点，这是由于视网膜缺血性肿胀和透明化，掩盖了下方的脉络膜循环，而较薄的黄斑区则保持透明。这一特征在本案例中得到了体现，提示了CRAO的发生。然而，尽管采取了多种干预措施，患者的视力恢复有限，仅恢复至能辨认手指的程度。这种恢复可能与视网膜再灌注有关，但具体是由于干预措施的作用还是自发恢复，尚不明确。

目前，对于POVL的治疗尚无明确的指南或标准方案。然而，一些措施可能有助于改善预后，包括紧急眼科评估、影像学检查以明确诊断、优化血流动力学状态、维持适当的血红蛋白水平以及控制眼内压。在某些情况下，如怀疑CRAO由栓塞引起，轻柔的眼部按摩可能有助于将栓子移至更远的血管分支。此外，吸入5%的二氧化碳或使用纸袋呼吸可促进视网膜动脉扩张，提高氧供。在CRAO发生后的4至5小时内，通过眼动脉局部溶栓可能有助于恢复视网膜供血，但术后溶栓的风险较高，因为可能引发出血并发症。

尽管存在多种治疗选择，但目前尚无足够的证据支持这些方法的有效性。例如，局部溶栓、高氧治疗、前房穿刺、局部低温治疗等都曾被报道可能对CRAO患者有益，但其疗效和安全性仍需进一步研究。因此，在临床实践中，这些方法的使用仍需谨慎，并且应基于患者的具体情况和风险评估。

### 预防与管理策略

为了降低CRAO的风险，麻醉医生应在术前识别可能的高危患者。CRAO的危险因素包括心房颤动、血管疾病、颈动脉疾病以及高凝状态。在本案例中，患者因颈部放疗导致的放射性动脉炎是CRAO的重要诱因。放射性动脉炎是一种已知的颈部放疗并发症，可加速动脉粥样硬化和斑块形成，增加栓子脱落的风险。因此，对于接受过颈部放疗的患者，术前进行颈动脉影像学评估可能有助于发现潜在的血管病变，并在必要时调整抗血小板或抗凝治疗方案。

在手术过程中，应尽量减少对颈部或颈动脉的直接操作，以降低栓子脱落的可能性。与外科团队的密切沟通有助于优化手术方案，减少对血管的干扰。此外，对于高危患者或手术中存在较高栓塞风险的情况，术后应尽快恢复抗血小板或抗凝治疗，以降低延迟栓塞事件的发生率。任何术后出现的视力异常都应引起高度重视，及时进行眼科评估，以便尽早采取干预措施，挽救视力。

### 临床意义与未来方向

本案例强调了在非眼部手术中，术后视力丧失可能由颈动脉栓塞引起，尤其是在接受过颈部放疗的患者中。这表明，即使手术部位远离眼部，也可能因血管病变或栓塞事件影响到视网膜供血，进而导致视力损害。因此，麻醉医生和外科医生在术前和术中应充分考虑患者的整体血管状况，特别是那些有既往颈部放疗史的患者。

此外，本案例也提醒我们，尽管CRAO是一种罕见但严重的并发症，但其发生机制和治疗方法仍需进一步研究。目前的干预措施多为经验性，缺乏循证医学的支持。因此，未来的研究应集中在开发更有效的治疗策略，以提高CRAO患者的视觉恢复率。同时，应加强对高危患者的术前评估和术后监测，以便及时发现和处理可能的栓塞事件。

### 总结

术后视力丧失是罕见但严重的并发症，其发生机制复杂，可能涉及多种因素，包括缺血性视神经病变、中央视网膜动脉阻塞等。在本案例中，患者因颈部放疗导致的放射性动脉炎和颈动脉病变，引发了栓塞事件，最终导致CRAO。尽管采取了多种干预措施，但患者的视力恢复有限，提示了CRAO治疗的挑战性。因此，术前识别高危患者、优化手术方案以减少栓塞风险，以及术后及时进行眼科评估，对于预防和管理CRAO至关重要。未来的研究应进一步探索有效的治疗方法，以改善患者的视觉预后。