肝脏功能衰竭指数：通过放射性核素显像诊断的肝性胸水（无临床显著的门脉高压症状）

《ACG Case Reports Journal》：Index Hepatic Decompensation: Hepatic Hydrothorax Without Signs of Clinically Significant Portal Hypertension Diagnosed With Radioisotope Scintigraphy

　　布鲁氏菌病致肝 granulomatosis 患者出现胆管狭窄、反复胆管炎，最终发展为高-grade dysplasia 和壶腹腺癌，首次揭示慢性布鲁氏菌病与胆管癌前病变及恶性肿瘤的关联。

　　这篇文章描述了一例罕见的慢性布鲁氏菌病引发的复杂肝胆疾病案例。患者为一名68岁的男性，因长期的全身症状如夜间盗汗、头痛、间歇性发热和体重减轻，于胆囊切除术后出现症状。初步检查发现胆囊病理未见异常，但随后的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）显示胆总管结石、胆汁淤积和反复的胆管狭窄，需多次置入支架。在胆总管远端狭窄处的刷片检查未发现恶性肿瘤，但活检显示高级别胆管上皮内瘤变（high-grade biliary dysplasia）。最终诊断为胆胰管腺癌（ampullary adenocarcinoma, AAC），并进行了手术切除，病理结果显示为中分化腺癌，伴有胰腺组织侵犯和淋巴结转移。

在治疗过程中，患者接受了多西环素和利福平的联合治疗，但因严重的过敏反应而中断。尽管症状有所改善，患者仍拒绝进一步治疗，仅同意在症状持续或加重时进行进一步检查。15个月后，患者因症状复发和黄疸、瘙痒再次就诊，检查发现胆总管扩张、胆管狭窄以及肝功能异常。ERCP和超声内镜检查发现胆管远端存在一个12×10毫米的肿块，影像学特征提示可能为肿瘤。进一步的经十二指肠细针穿刺活检确认了胆胰管腺癌的诊断，并显示肿瘤具有十二指肠型分化特征。治疗过程中，患者继续接受布鲁氏菌病的治疗，包括多西环素，并配合化疗，症状得到缓解，肝功能恢复正常，腹部CT检查也显示无新的病变。

该案例表明，慢性布鲁氏菌病可能与胆管疾病及肿瘤的发生存在潜在联系。尽管目前没有明确的文献报道布鲁氏菌病与胆管上皮内瘤变或胆胰管腺癌之间的直接关联，但慢性炎症是已知的驱动细胞异常增殖、DNA损伤和癌变的重要因素。这与幽门螺杆菌感染引发的胃炎、肠上皮化生、异型增生和癌变的机制类似。此外，该案例也强调了在不明原因的反复胆管炎中，应考虑布鲁氏菌病的可能性，并注意其可能引发的并发症。

布鲁氏菌病是一种由布鲁氏菌引起的动物源性传染病，通常通过接触受感染的牲畜或受污染的动物产品传播。其临床表现多样，包括周期性发热、夜间盗汗、关节痛、肌肉痛、食欲不振和疲劳，症状可能持续超过一年，给诊断带来挑战。尽管在美国较为罕见，每年仅报告100至200例，但在全球范围内，布鲁氏菌病仍是重要的公共卫生问题，每年估计有160万至210万例新发病例。布鲁氏菌病主要影响网状内皮系统，肝部是常见的受累器官，但其临床表现和严重程度因人而异，通常在适当的抗生素治疗下可获得良好的预后。

然而，胆道并发症如胆囊炎和胆道消失综合征较为少见。尽管胆管炎是胆管癌的已知风险因素，但目前尚无关于慢性布鲁氏菌病引发胆管上皮内瘤变或胆胰管腺癌的文献报道。该案例显示，慢性肝胆感染可能通过持续的炎症反应导致胆总管狭窄、反复胆管炎和异型增生，尽管具体的因果关系尚不明确。然而，慢性炎症与细胞异常增殖、DNA损伤和癌变之间的关系已被广泛研究，这为布鲁氏菌病可能引发胆管癌提供了理论依据。

胆胰管腺癌是一种罕见的消化道癌症，约占所有胃肠道癌症的0.2%。它通常由胆胰管腺瘤发展而来，尤其是在家族性腺瘤性息肉病的背景下更为常见。尽管目前没有明确的证据表明胆胰管腺癌与布鲁氏菌病或异型增生之间存在直接关联，但慢性炎症和异型增生在胆总管远端的存在可能通过炎症机制促进胆胰管腺癌的发生，尤其是在其邻近区域。另一种可能是，胆胰管腺癌的发生与布鲁氏菌病和异型增生无关，而是独立发生的。此外，该案例还考虑了其他潜在病因，如自身免疫性肝胆疾病。尽管患者检测出平滑肌抗体，但影像学和组织病理学未发现支持自身免疫性肝炎或原发性硬化性胆管炎的特征。

综上所述，该案例强调了在不明原因的反复胆管炎中，应考虑布鲁氏菌病的可能性，并注意其可能引发的并发症。慢性炎症是已知的驱动细胞异常增殖、DNA损伤和癌变的重要因素，因此布鲁氏菌病可能在某些情况下对肝胆系统造成更严重的后果。此外，该案例还提醒临床医生在诊断和治疗过程中应更加细致，特别是在处理慢性感染时，应关注其可能引发的长期并发症。这一案例为未来的研究提供了重要的参考，有助于更深入地理解布鲁氏菌病在肝胆疾病中的潜在作用，并为临床诊断和治疗策略的制定提供新的思路。