一名疑似胰岛素瘤患者在接受左心房黏液瘤心肺旁路手术期间的麻醉管理：病例报告

《A&A Practice》：Anesthetic Management of a Patient With Suspected Insulinoma Undergoing Cardiopulmonary Bypass for Left Atrial Myxoma: A Case Report

　　围手术期低血糖与胰岛素瘤管理

　　在心脏手术过程中，术前和术后的低血糖现象与神经系统的并发症、认知功能障碍以及死亡率增加密切相关，这突显了对血糖控制的重要性。本文通过一个特殊病例，探讨了在怀疑患有胰岛素瘤并伴有反复低血糖的患者中，如何在心肺转流（CPB）条件下进行手术治疗。该患者在术中意外发现并切除了一个左心房肿瘤，整个过程涉及对低血糖和手术相关高血糖的综合管理。通过每15分钟监测血糖水平，并采用连续输注10%葡萄糖的方式，成功实现了血糖的稳定控制。尽管手术结果良好，但强调了在心脏手术中对胰岛素瘤患者进行个性化血糖管理的必要性。

低血糖是心脏手术中常见的问题之一，其影响不仅限于神经系统，还可能波及心血管系统，进而增加手术风险。胰岛素瘤是一种罕见的胰腺神经内分泌肿瘤，通常导致反复出现的低血糖症状。对于这类患者，麻醉管理面临双重挑战：一方面，胰岛素瘤引起的胰岛素过度分泌可能导致低血糖；另一方面，手术应激可能引发高血糖。因此，在心脏手术中，如何平衡这两种情况，成为血糖管理的关键。本文报告的病例中，患者因怀疑胰岛素瘤而接受了相关检查，并在术中意外发现左心房存在肿瘤，最终决定进行手术切除。整个手术过程中，血糖波动的风险被高度重视，并通过一系列措施加以控制。

在术前准备阶段，患者已表现出持续的低血糖症状，但未出现明显的临床表现。在手术前一日，医生开始以每小时60毫升的速度持续输注10%葡萄糖，以维持血糖水平。手术当天早晨，患者的空腹血糖水平为65毫克/分升，因此给予20毫升50%葡萄糖进行静脉推注，使血糖升至152毫克/分升。随后，将输注方案调整为以晶体液为基础并加入适量葡萄糖的混合液，以维持血糖稳定。进入手术室后，继续以每小时100毫升的速度输注10%葡萄糖，但随着麻醉诱导的开始，血糖水平再次下降至50毫克/分升，此时需要额外补充20毫升50%葡萄糖以维持血糖水平。为了避免过度输注，选择不采用单次推注的方式，而是通过持续输注进行调整。

麻醉诱导过程中，使用了100%氧气、咪达唑林、芬太尼、瑞芬太尼以及罗库溴铵，以确保患者的安全和手术的顺利进行。麻醉维持阶段，采用七氟烷、瑞芬太尼和罗库溴铵的组合。在CPB过程中，使用了丙泊酚进行靶控输注，以维持适当的麻醉深度。由于低血糖和高血糖都可能对手术结果产生不利影响，因此在手术过程中需要特别关注血糖水平的变化。在CPB启动后，立即停止了快速输注葡萄糖，改为以每公斤体重每小时1毫升的速度输注10%葡萄糖，以维持血糖在安全范围内。同时，使用不含葡萄糖的静脉输液满足其他体液需求，以防止血糖过度升高。在整个手术过程中，每15分钟监测一次血糖水平，确保能够及时发现并处理异常情况。尽管在心脏停跳期间，葡萄糖输注暂时停止，但除了心脏停跳后短暂的高血糖事件外，血糖水平始终保持在可控范围内。

手术采用胸骨正中切口，通过主动脉进行动脉灌注，静脉回流则通过上腔静脉和下腔静脉完成。CPB启动后，维持轻微低温（32摄氏度），以降低代谢率并减少术中并发症。在右心房切口处，成功切除了一个起源于房间隔的胶状肿瘤，并对缺损部位进行了修补。术后，患者被转入重症监护病房，继续接受机械通气和葡萄糖输注。术后血糖水平保持在160毫克/分升左右，未出现低血糖现象。在整个术后恢复过程中，每15分钟监测血糖水平，以确保及时干预，维持血糖稳定。一个月后，通过选择性动脉刺激试验（SASI）确认了胰岛素瘤的存在，目前患者正在接受达格列净等药物治疗。

胰岛素瘤是一种罕见的疾病，其特点是在没有血糖刺激的情况下分泌过量胰岛素，导致低血糖。这种疾病的诊断通常依赖于Whipple三联征，即低血糖症状、低血糖水平的确认以及葡萄糖补充后的症状缓解。此外，低血糖时胰岛素水平的异常升高也是重要的诊断依据。然而，由于个体差异，低血糖症状可能并不完全与血糖水平一致，特别是在长期低血糖的情况下，症状可能与血糖水平脱节。因此，在怀疑胰岛素瘤的患者中，需要综合多种检查手段，并结合临床表现进行判断。

在心脏手术过程中，血糖代谢受到多种因素的影响，包括麻醉药物、手术操作、体液管理以及体温变化等。例如，七氟烷在手术过程中会抑制胰岛素分泌，而丙泊酚则可能促进胰岛素释放，但同时也会导致胰岛素抵抗，尤其是在脂质负荷较高的情况下。因此，在选择麻醉方案时，需要充分考虑这些药物对血糖的影响。此外，CPB期间的轻微低温也会对血糖代谢产生影响，包括降低胰岛素分泌、影响外周葡萄糖利用以及增加胰岛素抵抗，这些因素都可能导致血糖水平的升高。因此，在CPB过程中，需要特别关注血糖的变化，并采取相应的措施进行调控。

除了CPB相关的因素外，其他如高氧、神经内分泌激活、肝素使用、血液稀释以及含葡萄糖的心肌保护液等，也可能对血糖水平产生影响。因此，在心脏手术过程中，血糖的稳定不仅仅依赖于单一因素，而是受到多种动态变化的影响。这就要求医护人员在手术过程中密切监测血糖水平，并根据实际情况灵活调整管理策略。在本文中，通过频繁监测血糖水平和连续输注葡萄糖的方式，成功实现了血糖的稳定控制。特别是在CPB启动时，停止快速输注葡萄糖并改为缓慢输注，被认为是一种合理的策略，有助于维持血糖在安全范围内。

尽管人工胰腺监测系统在胰岛素瘤手术中具有一定的优势，但其局限性包括成本较高以及操作复杂。目前，虽然已有报道指出手术过程中可以使用连续血糖监测，但由于术中液体转移、血管活性药物的影响等因素，监测结果的准确性尚未达到理想水平。因此，在本病例中，选择在术前移除人工胰腺监测系统，并采用传统方法进行血糖管理。通过每15分钟监测血糖水平，并结合连续输注葡萄糖，确保了血糖的稳定。虽然更频繁的监测更为理想，但在实际操作中，15分钟的监测频率被认为是可行的上限。

胰岛素瘤患者的最佳血糖范围尚未明确，但基于NICE-SUGAR试验，术中血糖目标范围被设定为70至200毫克/分升，以提高手术期间的灵活性并减少低血糖的发生。在本病例中，采用每公斤体重每小时1毫升的速度输注10%葡萄糖，若血糖水平低于70毫克/分升，则考虑加快输注速度。然而，在整个手术过程中，血糖水平未出现明显下降，因此输注速度保持不变。此外，在麻醉诱导阶段，由于葡萄糖输注的持续进行，导致了短暂的高血糖现象，因此需要在输注速度和剂量上进行细致调整。

在心脏手术过程中，血糖的波动可能受到多种因素的影响，包括麻醉药物、手术操作、体液管理以及体温变化等。因此，频繁监测血糖水平成为确保血糖稳定的关键措施。本文中的病例展示了在心脏手术中，如何通过个性化血糖管理策略，平衡低血糖和高血糖的风险，确保手术的安全性和成功率。该病例也强调了在心脏手术中，个性化麻醉方案的重要性，这需要在术前进行全面评估，以制定最适合患者的管理计划。

在临床实践中，针对胰岛素瘤患者的术中血糖管理是一个复杂且具有挑战性的过程。一方面，胰岛素瘤可能导致反复出现的低血糖，另一方面，手术应激可能导致高血糖。这两种情况在手术过程中相互影响，使得血糖控制变得更加困难。因此，需要根据患者的实际情况，制定个性化的血糖管理策略，以确保在手术期间维持适当的血糖水平。此外，随着医疗技术的进步，新的监测手段和管理方法不断出现，未来可能会有更有效的解决方案。

本文的病例不仅展示了胰岛素瘤与心脏手术之间的复杂关系，也突显了在心脏手术中，如何通过多学科协作和精细化管理，确保患者的血糖稳定。同时，该病例也提醒医护人员，在处理胰岛素瘤患者时，应充分考虑其可能存在的并发症，并在术前和术中采取相应的预防措施。此外，本文强调了在心脏手术中，个性化血糖管理的重要性，这不仅有助于减少血糖波动，还能提高手术的安全性和成功率。因此，对于胰岛素瘤患者，尤其是在心脏手术过程中，应建立专门的血糖管理方案，并结合患者的个体差异进行调整。

总的来说，本文的病例为胰岛素瘤患者在心脏手术中的血糖管理提供了重要的参考。通过结合术前和术中的监测手段，以及合理的输注策略，成功实现了血糖的稳定控制。这一经验表明，在面对复杂的血糖管理问题时，综合考虑多种因素并采取个性化措施是必要的。未来，随着更多病例的积累和分析，有望建立更加标准化的血糖管理流程，以提高胰岛素瘤患者在心脏手术中的治疗效果和安全性。