一条具有治疗意义的“钢丝绳”：利用Risankizumab同时管理克罗恩病和系统性红斑狼疮

《ACG Case Reports Journal》：A Therapeutic Tightrope: Managing Coexisting Crohn Disease and Systemic Lupus Erythematosus With Risankizumab

　　患者合并系统性红斑狼疮（SLE）和克罗恩病（CD），使用IL-23抑制剂risankizumab治疗12个月实现CD完全缓解且无SLE复发，为首次报道该药物在SLE合并CD中的成功应用，提示IL-23抑制剂可能适用于重叠综合征，但需进一步评估长期安全性和适用性。

　　该研究报道了一例罕见的病例，其中一位24岁的女性同时患有系统性红斑狼疮（SLE）、慢性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）以及新诊断的克罗恩病（CD）。这一病例不仅揭示了多种自身免疫性疾病共存的复杂性，也展示了新型生物制剂在治疗这类重叠疾病中的潜在价值。以下是对该病例的深入分析与解读。

系统性红斑狼疮是一种多系统自身免疫性疾病，其特点是广泛的炎症反应和组织损伤，通常由自身抗体和免疫复合物的形成所驱动。这种疾病可以影响皮肤、关节、肾脏等多个器官，给临床诊断和治疗带来挑战。克罗恩病则是一种慢性炎症性肠病（IBD），其特征是肠道的非连续性炎症，可能涉及口腔、肛门等部位，并且常伴随腹痛、腹泻、体重减轻等症状。免疫性血小板减少性紫癜则是一种以血小板减少为特征的自身免疫性疾病，主要表现为皮肤和黏膜出血倾向。

该病例中，患者最初因慢性ITP接受治疗，随后发展出SLE和继发性干燥综合征，最终确诊为克罗恩病。这一过程凸显了自身免疫性疾病之间可能存在的相互作用，以及在临床实践中如何准确区分和管理这些疾病。例如，SLE和CD都可能表现出疲劳、关节疼痛和腹痛等非特异性症状，这使得诊断变得困难。此外，两种疾病的发病机制部分重叠，特别是它们都涉及IL-12、IL-23和Th17细胞等免疫通路的激活，这进一步增加了治疗选择的复杂性。

在治疗方面，患者最初接受了糖皮质激素、羟氯喹和硫唑嘌呤的联合治疗，这些药物在SLE和ITP的管理中较为常见。然而，由于患者在2021年失访，并自行停用羟氯喹和硫唑嘌呤，导致病情恶化，出现了严重的肛周疼痛和直肠出血。考虑到患者对静脉注射治疗的偏好，以及她患有SLE的病史，抗肿瘤坏死因子（TNF）药物被认为不安全，因此选择使用risankizumab进行治疗。risankizumab是一种选择性的IL-23 p19抑制剂，已被批准用于治疗克罗恩病，但尚未被批准用于SLE。

在治疗的12个月内，患者不仅实现了CD的完全临床和影像学缓解，还未出现SLE的复发。这一结果在当前的医学文献中极为罕见，表明IL-23抑制剂可能在管理SLE和CD重叠病例中具有潜在的应用价值。然而，尽管这一案例展示了risankizumab的初步成功，仍需进一步的研究来评估其长期的安全性和在更广泛患者群体中的适用性。

在影像学检查方面，磁共振肠造影（MRE）显示了患者直肠和乙状结肠的明显炎症，包括局部肠腔狭窄、黏膜水肿和增强的壁厚。这些影像学特征与克罗恩病的典型表现相符，有助于明确诊断。同时，患者的内镜检查结果也显示了典型的CD病变，如表浅溃疡、黏膜充血和褶皱改变。组织学检查进一步确认了CD的诊断，显示了黏膜层的水肿、轻微的隐窝结构扭曲以及混合的炎症浸润。

在治疗策略的选择上，多学科团队的协作显得尤为重要。考虑到患者同时患有SLE，抗TNF药物可能引发狼疮样症状，因此被排除。risankizumab作为替代方案，因其对IL-23的特异性抑制，避免了对TNF的阻断，从而降低了对SLE的潜在不良影响。此外，IL-23在SLE的发病机制中也扮演了重要角色，尤其是在皮肤病变和狼疮性肾炎方面，因此使用IL-23抑制剂可能有助于控制SLE的活动。

尽管risankizumab在该病例中表现出良好的耐受性和疗效，但其在SLE中的应用仍需谨慎。目前，仅有少数研究报道了risankizumab与SLE之间的关系，其中一项研究指出，一名因银屑病接受risankizumab治疗的患者出现了新的SLE症状，但尚无法确定这种关联是药物引起的还是巧合。因此，在将IL-23抑制剂用于SLE患者之前，需要更多的临床数据支持。

此外，该病例也提示了在治疗重叠自身免疫性疾病时，应综合考虑患者的个体情况，包括疾病的活动程度、既往治疗反应、合并症以及患者的偏好。例如，患者对静脉注射治疗的偏好可能影响了治疗方案的选择，而她的病史则限制了某些药物的使用。因此，个体化治疗策略在管理这类复杂病例中至关重要。

在讨论部分，研究者指出，虽然抗TNF药物是治疗中重度CD的标准方案，尤其是在肛周病变的情况下，但它们在SLE患者中的使用存在风险。因此，选择IL-23抑制剂作为替代方案，可能是一个更安全的选择。然而，IL-23抑制剂在SLE中的疗效和安全性仍需进一步研究，尤其是在长期使用的情况下。

同时，研究者还提到，其他生物制剂如vedolizumab和ustekinumab在管理重叠自身免疫性疾病时也存在一定的考虑。vedolizumab主要针对肠道的α4β7整合素，其起效较慢，且在肛周病变中的疗效有限。ustekinumab则同时抑制IL-12和IL-23，尽管其在SLE中的短期使用未发现严重的感染或恶性事件，但其对免疫防御和调节的潜在影响仍需关注。

该病例的临床意义在于，它为同时患有多种自身免疫性疾病的患者提供了一种新的治疗思路。随着对自身免疫性疾病发病机制研究的深入，越来越多的生物制剂被开发出来，用于治疗不同的免疫相关疾病。然而，这些药物在管理重叠疾病时的安全性和有效性仍需进一步评估。此外，该病例也强调了多学科团队在诊断和治疗中的重要性，特别是在处理复杂病例时，需要整合不同领域的专业知识，以确保患者获得最佳的治疗方案。

总之，这一病例展示了risankizumab在治疗SLE和CD重叠病例中的潜在价值，同时也提醒临床医生在选择治疗方案时需要全面考虑患者的整体情况，以及不同药物之间的相互作用。未来的研究应聚焦于IL-23抑制剂在SLE和CD中的长期应用效果，以及其在其他重叠自身免疫性疾病中的可能作用。这将有助于制定更加精准和安全的治疗策略，改善患者的预后和生活质量。