Lumen-Apposing金属支架的出血风险：脾动脉侵蚀的管理

《ACG Case Reports Journal》：Lumen-Apposing Metal Stent Bleeding Risk: Management of Splenic Artery Erosion

　　金属支架置入治疗胰腺周液体积聚后出现脾动脉侵蚀导致大出血，经动脉栓塞及支架移除后行脾切除术，两年随访无复发。

　　近年来，随着内镜技术的发展，胰周积液的处理方式也不断进步。在众多治疗方法中，管腔对置金属支架（Lumen-apposing metal stents, LAMS）因其较高的临床成功率、较少的内镜操作次数以及较短的手术时间和住院时间，逐渐成为主流选择。然而，尽管LAMS在治疗效果上表现优异，其仍可能引发一系列并发症，其中出血是最常见且最具潜在致命性的风险之一。本文将通过一个具体病例，探讨LAMS相关出血的处理策略，并分析其发生机制及预防措施。

病例中的患者是一名49岁的男性，曾因一次特发性急性坏死性胰腺炎入院治疗。在初步诊断过程中，医生通过全面的检查排除了其他可能的病因，包括酒精使用、外伤、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）史以及与胰腺炎相关的药物使用。患者的血液检查结果正常，包括钙、甘油三酯和IgG4水平。此外，也排除了感染因素，如病毒、真菌和寄生虫感染，并未发现胆道结石。磁共振胰胆管造影（MRCP）结果显示，胰腺本身存在坏死，但无其他明显异常。患者无胰腺炎病史，且在出院后维持良好状态，直到一个月前才出现餐后饱胀感，但无恶心、呕吐或体重减轻等其他症状。营养评估显示患者存在较低的营养不良风险，因此并未出现明显的营养不良迹象。然而，血液检查却发现了新的血小板减少现象。

在患者出现症状后，医生进行了腹部计算机断层扫描（CT）检查，发现了一个大小约为175 × 149 × 240 mm的胰周积液，形态上符合成熟的胰腺假性囊肿。该积液形成了一个结构清晰、包裹良好的壁，并对脾门肠系膜交汇处产生了压迫。值得注意的是，脾动脉沿着该积液的后壁运行，且位于胃部对面的位置。在进行内镜超声引导下的经胃引流时，医生使用了一种20 × 10 mm的LAMS（Hot AXIOS，Boston Scientific Corporation，马尔伯勒，马萨诸塞州）。在操作过程中，通过多普勒成像未发现支架放置部位附近存在血管，且引流出的液体为非脓性。

然而，三周半后，患者出现了呕血和晕厥的症状。尽管血压正常，但心率升高至104次/分钟，且入院时血红蛋白水平降至9 g/dL（较之前下降了3 g/dL）。通过上消化道内镜检查，发现支架位置良好，位于上腹部的后壁，支架内部存在组织凝块，但无活动性出血。CT扫描进一步确认了支架远端边缘侵蚀了脾动脉，这一发现提示了可能的出血原因。此时，胰周积液的体积已明显缩小，约为37 × 53 × 17 mm，且囊壁增强，内部含有异质性、自发高密度的物质，可能为出血成分。

鉴于脾动脉侵蚀可能引发严重出血，医生决定在移除LAMS之前进行脾动脉栓塞治疗。通过右肱动脉置入血管闭合装置（Amplatzer 12 mm，Abbott，普利茅斯，密歇根州），成功阻断了出血的来源。在进行栓塞治疗后，LAMS被安全移除，未出现并发症。术后患者在重症监护室接受观察，并在栓塞治疗和支架移除三天后，出现了发热症状，CT扫描显示脾脏存在坏死。因此，医生决定进行脾切除手术。在脾切除术后，患者未再需要进一步的干预措施，并在术后两年的随访中保持无症状状态。

该病例揭示了一个罕见但可能危及生命的并发症，即LAMS放置后导致的脾动脉侵蚀。尽管LAMS在治疗胰周积液方面具有显著优势，但其设计特征，如金属支架的结构和较大的直径，也可能增加血管损伤的风险。尤其是在积液腔体发生塌陷后，脾动脉与支架远端边缘的接触可能进一步加剧这一风险。因此，对于LAMS放置的患者，尤其是在积液腔体扩展至腹膜旁沟的情况下，医生需要对血管解剖结构进行详细评估，并在术后密切监测患者的状况，以便及时发现和处理潜在的并发症。

目前，关于LAMS相关出血的管理策略仍存在争议。一些研究指出，其他类型的支架，如Spaxus支架（Taewoong Medical，吉普索市，韩国），在减少出血风险方面具有潜力，这可能与其设计特点有关，如圆润的边缘和可折叠的支架边缘，使得支架与腔壁之间能够更好地贴合，从而减少摩擦和创伤。此外，双猪尾塑料支架（DPPS）因其柔软、可弯曲的特性，也被认为可以进一步降低血管相关并发症的风险。尽管同时放置DPPS和LAMS的方案已被提出，但其尚未成为常规操作，因为一些研究显示，与单独使用LAMS相比，同时放置DPPS并未显著降低出血率。

为了进一步降低LAMS相关的不良事件，越来越多的研究者建议在放置支架后三周进行CT扫描，以评估积液腔体是否已经塌陷，从而决定是否进行支架移除。目前的临床指南建议在四周内移除LAMS，以减少并发症的风险。然而，即使在遵循这些时间建议的情况下，某些患者仍可能因积液腔体的快速塌陷而面临延迟性的血管损伤风险。因此，对于高风险患者，如积液腔体扩展至腹膜旁沟的患者，医生需要更加频繁地进行血红蛋白水平和影像学检查，以便及时发现可能的出血迹象。

此外，该病例还强调了在进行LAMS放置前，对患者血管解剖结构进行充分评估的重要性。尽管术前影像学并未提示脾动脉与胃壁之间存在密切接触，但支架放置后，随着积液腔体的塌陷，脾动脉与支架远端边缘的接触可能成为潜在的出血源。因此，在进行LAMS放置时，医生需要充分了解患者的解剖结构，并在术后密切监测患者的状况，以便及时发现和处理可能的并发症。

总的来说，LAMS在治疗胰周积液方面具有显著优势，但其相关并发症，尤其是出血，仍然是临床关注的重点。医生需要在放置LAMS前对患者的解剖结构进行充分评估，并在术后密切监测患者的状况，以便及时发现和处理可能的并发症。此外，对于高风险患者，如积液腔体扩展至腹膜旁沟的患者，医生需要更加频繁地进行影像学检查和血红蛋白水平评估，以降低延迟性并发症的风险。通过这些措施，可以提高LAMS治疗的安全性，减少不良事件的发生，从而改善患者的预后。