孤立性胃克罗恩病

《ACG Case Reports Journal》：Isolated Gastric Crohn's Disease

　　孤立性胃型克罗恩病（IGCD）是一种罕见疾病，文献报道较少。本文报告一例21岁男性IGCD患者，经Risankizumab治疗后症状缓解，为首个成功案例。文献回顾13例IGCD，女性占92%，常见症状为恶心呕吐，85%进展为胃 outlet obstruction，一线治疗为TNF抑制剂。

　　孤立性胃部克罗恩病（Isolated Gastric Crohn's Disease, IGCD）是一种罕见的克罗恩病亚型，其临床表现和治疗方法在文献中描述较少。本研究报道了一位21岁男性患者的病例，他因胃部出口梗阻（Gastric Outlet Obstruction, GOO）而就诊，最终被诊断为IGCD。该患者对传统的抗炎治疗如阿达木单抗（Adalimumab）和乌帕替尼（Upadacitinib）无效，但对利妥昔单抗（Risankizumab）表现出良好的反应。据我们所知，这是首例记录利妥昔单抗在IGCD治疗中取得成功的病例报告。此外，我们回顾了13篇已发表的IGCD病例报告，发现其中92%的病例发生在女性身上，通常表现为恶心、呕吐和腹痛。85%的病例最终发展为胃部出口梗阻，而肿瘤坏死因子抑制剂（TNF inhibitors）通常是IGCD的首选生物制剂。

克罗恩病（Crohn's Disease, CD）是一种慢性、进行性的炎症性疾病，其发病机制被认为是遗传易感性、肠道菌群改变、免疫系统失调以及环境因素之间的复杂相互作用。CD最常见的是发生在回肠、回结肠或结肠部位，而IGCD则主要局限于胃部。由于IGCD的发病率较低，目前对其流行病学、诊断标准和治疗指南仍缺乏明确的共识。据估计，IGCD约占所有克罗恩病患者的0.07%以下，但其真实发病率尚不清楚。

在本病例中，患者最初因上腹部疼痛和食欲下降就诊。随后被转诊至大型教学医院，确诊为胃部出口梗阻。六年前，他曾因上腹部疼痛和腹部胀气接受儿科胃肠病学服务的评估，当时的胃镜检查显示慢性活动性胃炎，但未发现幽门螺杆菌（*Helicobacter pylori*）感染，因此被开始使用质子泵抑制剂（PPI）治疗。然而，一年后患者再次出现症状，包括上腹部疼痛加重、无意间体重下降和腹泻。检查发现微细红细胞贫血、低白蛋白血症以及粪便中钙保护蛋白水平升高，初步怀疑为克罗恩病。随后的磁共振小肠造影（Magnetic Resonance Enterography, MRE）未发现小肠或结肠壁增厚，胃镜检查显示严重的活动性慢性胃炎，但未发现肉芽肿性病变。结肠镜检查显示结肠和末端回肠黏膜正常，而视频胶囊内镜检查未发现小肠异常。此外，实验室检查显示抗壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阴性，结核菌素试验阴性，空腹胃泌素、血清维生素B12和甲基丙二酸水平正常。遗憾的是，血清血管紧张素转换酶水平未获得。因此，患者被诊断为萎缩性胃炎，并接受维生素B12和铁剂补充治疗，计划定期门诊随访。

一年后，患者再次出现上腹部疼痛，检查包括未发现异常的球囊内镜和重复的结肠镜。胃镜检查发现胃窦部溃疡，胃镜活检显示可见壁细胞，但未发现萎缩或破坏。此外，流式细胞术检查未发现异常。患者被继续使用质子泵抑制剂治疗。一年后，患者再次出现复发性上腹部疼痛，影像学检查提示胃部出口梗阻。此时，患者被转至学术医疗中心进一步治疗。重复的胃镜检查显示胃窦部狭窄，严重到胃镜无法识别幽门，也无法检查十二指肠。随后，患者被转换为乌帕替尼治疗。遗憾的是，在转换治疗时未检查阿达木单抗的血药浓度以确保治疗剂量。

随后，患者再次入院，主诉复发性上腹部疼痛、恶心、呕血以及无法耐受口服营养，包括乌帕替尼药片。此时，获得了外科意见以处理胃部出口梗阻，并开始使用全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition, TPN）。同时，患者从乌帕替尼转换为利妥昔单抗，因为乌帕替尼主要在小肠吸收。在利妥昔单抗治疗3个月后，患者主观上感到呕吐次数减少，能够经口摄入更多营养，并且能量水平显著改善。体重也在TPN期间有所提升。重复的胃镜检查显示胃黏膜愈合，幽门可被识别，十二指肠可被检查（尽管使用的是儿科胃镜）。目前，患者仍在接受利妥昔单抗治疗，并计划在3个月后进行进一步随访。

在讨论部分，我们分析了IGCD的临床特征和治疗挑战。IGCD的发病率较低，其病理改变主要局限于胃部。胃镜检查常见表现为胃黏膜结节（93%）、阿弗他溃疡（64%）、胃窦部增厚（64%）、线性溃疡（55%）以及胃窦部狭窄（43%）。IGCD的诊断较为困难，因为其症状常与其他胃部疾病如消化性溃疡、非甾体抗炎药（NSAIDs）引起的胃炎、幽门螺杆菌感染、萎缩性胃炎、恶性肿瘤、淋巴瘤、胃泌素瘤、结缔组织病、梅尼埃病、结核病、佐林格-埃利森综合征（Zollinger-Ellison syndrome）以及胃结核病等重叠。因此，IGCD的鉴别诊断需要仔细的临床评估和多项检查支持。

在文献回顾中，我们发现共有13篇关于IGCD的病例报告，这些报告的时间跨度从1976年到2024年。这些病例的平均年龄为37岁，且女性占92%。最常见的临床表现为恶心、呕吐（85%）和腹痛（62%）。只有46%的病例在胃镜活检中发现肉芽肿性病变。值得注意的是，85%的IGCD病例在病程中发展为胃部出口梗阻。治疗策略因病例而异，尤其是在生物制剂被广泛应用于炎症性肠病（IBD）管理后。在本回顾中，54%的病例使用了生物制剂，23%使用了硫嘌呤类药物，15%采取了手术治疗，8%通过糖皮质激素单药治疗取得改善。此外，年轻年龄和上消化道症状在区分克罗恩病与非克罗恩病患者中的孤立性肉芽肿性胃炎方面具有一定的参考价值。

在文献中，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂如英夫利昔单抗（Infliximab）或阿达木单抗（Adalimumab）一直是IGCD的首选生物制剂。然而，手术治疗包括Roux-en-Y胃空肠吻合术和全胃切除术，但关于最佳手术方式的信息仍然有限，且术后复发被认为较为常见。在本病例中，患者对TNF抑制剂无效，因此被转换为利妥昔单抗治疗。据我们所知，这是首例记录利妥昔单抗在IGCD治疗中取得成功的病例报告。

本研究还指出，需要进一步研究IGCD的治疗方法是否与回结肠型克罗恩病（ileocolonic CD）相似，以及酸抑制治疗在IGCD中的作用。同时，还需要进一步探讨IGCD的一线生物制剂选择，特别是比较IL-23抑制剂如利妥昔单抗与TNF抑制剂在IGCD治疗中的疗效。由于IGCD的临床表现和治疗反应与常见疾病重叠，且缺乏明确的指南，因此需要更多的研究来优化诊断和治疗策略，以提高患者的生活质量和预后。

在研究中，我们还注意到，尽管某些病例在早期使用了质子泵抑制剂，但并非所有病例都对这类药物有反应。此外，利妥昔单抗在本病例中表现出良好的疗效，这提示在某些情况下，IL-23抑制剂可能是IGCD治疗的有效替代方案。然而，目前关于利妥昔单抗在IGCD中的应用仍较为有限，因此需要更多的临床试验来验证其疗效和安全性。

总结而言，IGCD是一种罕见的克罗恩病亚型，其诊断和治疗面临诸多挑战。由于症状与多种胃部疾病重叠，因此需要结合临床表现、内镜检查和实验室结果进行综合判断。目前，TNF抑制剂仍然是IGCD的一线生物制剂，但某些病例可能对这类药物无效，从而需要尝试其他类型的生物制剂，如IL-23抑制剂。此外，手术治疗在某些情况下可能被考虑，但其长期效果和复发率仍需进一步研究。因此，对于IGCD的管理，仍需更多的临床数据和研究支持，以制定更有效的治疗方案。