是否进行治疗：急诊科中显著升高但无症状的高血压管理

《Advanced Emergency Nursing Journal》：To Treat or Not to Treat: Managing Markedly Elevated, Asymptomatic Hypertension in the Emergency Department

　　急诊患者严重高血压（无靶器官损伤）与心血管事件风险相关，研究发现胸痛、高龄、吸烟史及抗高血压治疗与不良预后显著相关，但出院时血压控制至160 mmHg以下未降低30天内心血管事件风险。

　　高血压作为成年人中最常见的慢性疾病之一，在美国的患病率高达48%。尽管其普遍性令人担忧，但仅有不到四分之一的成年人能够有效控制血压。这种控制率的不足不仅反映了公众对高血压的认知和管理存在短板，也揭示了医疗体系在高血压患者治疗中的不完善。高血压患者在急诊科（ED）的就诊频率同样较高，每年约有1550万次急诊科访问中，约有130万次将高血压作为主要诊断。很多患者首次发现高血压是在急诊科，通常是由于其他非心血管相关的症状而就诊。因此，急诊科在高血压患者的初步评估和管理中扮演着至关重要的角色。

在急诊科，识别患者是否处于高血压急症状态是关键。高血压急症指的是血压显著升高（如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥130 mmHg）并伴有急性靶器官损伤（如急性肾损伤或脑梗死）的情况。这类患者需要立即进行治疗，以防止严重并发症的发生。然而，对于那些血压显著升高但无急性靶器官损伤的患者，即所谓的高血压急迫（hypertensive urgency），目前尚无明确的治疗指南。这些患者通常不需要紧急处理，但他们的血压仍需在急诊科得到关注和管理。尽管如此，研究表明，对这些患者进行急性降压治疗可能并不会显著降低其长期不良心血管事件（MACE）的发生率。因此，如何在没有急性靶器官损伤的情况下管理这些患者的血压，成为急诊科临床实践中的一大挑战。

在这一背景下，Chaudhry等（2024）的研究对急诊科高血压患者的管理提供了重要的见解。他们的研究探讨了急诊科就诊并被诊断为高血压急迫的患者在出院后一年内发生MACE的风险因素。此外，他们还评估了在出院前将收缩压降至≤160 mmHg是否能够降低30天内的MACE发生率。研究对象包括来自八个急诊科的18至90岁患者，这些急诊科涵盖独立、三级教学和社区医院。所有患者的数据均来自整合的电子病历系统，研究排除了血压超过220 mmHg或低于180 mmHg的患者，以及那些在急诊科就诊时已存在急性靶器官损伤的患者。

研究结果显示，患者在急诊科就诊时主诉胸痛、意识状态改变、呼吸困难或收缩压在201至220 mmHg之间，与一年内发生MACE的风险显著相关。此外，年龄≥65岁、男性、有心血管或脑血管疾病史、糖尿病史、慢性肾病史、吸烟史以及拥有保险的患者，也更可能面临不良心血管事件。值得注意的是，即使患者在急诊科接受了降压治疗，如使用静脉或口服的肼苯哒嗪或美托洛尔，这些治疗与MACE的发生仍存在显著关联。这表明，单纯的降压治疗可能不足以降低风险，而患者的临床特征和合并症可能是更重要的预测因素。

相比之下，那些主诉头痛、黑人患者，以及舒张压在80至100 mmHg或≥101 mmHg的患者，发生MACE的风险较低。此外，被专门转诊至急诊科进行血压管理的患者并未显示出更高的MACE风险。这说明，急诊科医生在评估患者是否需要紧急处理时，应更加关注患者的主诉症状和临床表现，而非仅仅依赖血压数值。研究还发现，即使将收缩压降至≤160 mmHg，这一措施并未与30天或一年内的MACE发生率或生存率显著相关。这提示我们，急诊科的急性降压治疗可能对预防长期不良事件的作用有限，而更应关注患者的综合风险评估和长期管理策略。

尽管该研究提供了有价值的数据，但其局限性也不容忽视。例如，研究并未评估患者在出院后的降压治疗依从性，也没有跟踪出院后1年的血压变化和抗高血压药物的使用情况。这可能影响对患者实际长期风险的判断。此外，研究未收集和分析出院后随访期间的BNP或肌钙蛋白水平，这可能遗漏了一些潜在的亚临床事件。因此，研究结果可能受到这些因素的限制，无法完全代表所有高血压急迫患者的长期预后。

然而，该研究的另一大优势在于其大规模的样本量。这使得研究结果更具代表性，并为急诊科医生提供了重要的临床决策依据。通过分析患者的人口学特征和临床表现，研究揭示了哪些患者更可能在出院后出现不良事件，从而帮助急诊科医生更精准地识别高风险患者。例如，年龄较大的患者、男性患者、有心血管或脑血管疾病史的患者，以及吸烟者和慢性肾病患者，都可能需要更密切的监测和干预。这些发现不仅有助于急诊科医生在临床实践中做出更合理的决策，也为进一步优化高血压患者的管理策略提供了方向。

该研究的结论与美国急诊医学学会（ACEP）的临床指南相辅相成。ACEP的指南指出，对于血压显著升高但无急性靶器官损伤的患者，不建议进行常规的靶器官损伤筛查，除非患者无法获得后续随访或存在肾损伤的担忧。然而，这一指南也强调，急诊科医生应通过详细的病史采集和体格检查来评估患者是否存在高血压急症的可能。具体而言，医生需要关注患者的合并症、心血管风险因素以及症状表现，以判断是否需要进一步的诊断评估或紧急治疗。此外，ACEP指南建议，对于这些患者，应考虑在急诊科开始抗高血压治疗，并在出院后安排随访，以确保血压的持续控制。

Chaudhry等的研究进一步扩展了ACEP指南的建议。他们发现，除了ACEP指南中提到的患者群体外，还有一些其他临床特征和症状提示患者可能需要更积极的诊断和治疗。例如，患者在急诊科就诊时主诉胸痛、胸背部疼痛或呼吸困难，即使没有高血压病史，也应进行心电图、肌钙蛋白检测、胸部X光检查和BNP检测，以排除急性心血管事件。此外，对于有主动脉夹层疑似症状的患者，急诊科医生可能需要考虑进行床边腹部或胸部超声检查。而对于存在意识状态改变、癫痫史或局灶性神经症状的患者，应进行脑部影像学检查、全血细胞计数（CBC）和全代谢面板（CMP）检测，以排除急性脑血管事件或其他潜在病因。对于有肾损伤史的患者，建议进行CMP和尿液分析，以评估感染和肾功能的变化。

这些发现表明，急诊科医生在处理高血压急迫患者时，不能仅依赖血压数值，还应结合患者的主诉、病史和体格检查结果进行综合判断。这不仅有助于识别高风险患者，也有助于制定个体化的管理方案。例如，对于有胸痛主诉的患者，即使其血压未达到高血压急症的标准，也应进行更全面的评估，以排除其他可能的急性疾病。此外，对于那些没有明确高血压病史的患者，首次就诊时发现的高血压可能是一个重要的警示信号，提示可能存在未被诊断的高血压或其他心血管风险因素。

值得注意的是，该研究并未发现头痛单独与MACE风险增加有关。这可能意味着，头痛并非高血压急迫患者的主要风险因素，而更多是其他潜在疾病的症状。因此，急诊科医生在评估患者时，应避免将头痛作为唯一或主要的判断依据，而应结合其他临床表现进行综合分析。

此外，研究还强调了急诊科医生在处理高血压急迫患者时应采取的措施。首先，确保血压测量的准确性至关重要。血压测量应在患者处于正确体位的情况下进行，并使用适当大小的袖带以避免测量误差。其次，急诊科医生应进行全面的体格检查，包括神经系统检查、心脏、肺部和腹部检查，以及视网膜检查，以评估是否存在与高血压相关的潜在风险。最后，所有高血压急迫患者，无论是否接受治疗，都应被推荐进行门诊随访，以确保其血压的持续控制和长期管理。

该研究的结果对于急诊科临床实践具有重要的指导意义。它不仅帮助医生识别高风险患者，还为制定个体化的管理方案提供了依据。同时，它也提醒我们，急诊科医生在处理高血压急迫患者时，应更加注重患者的综合评估，而非仅仅依赖血压数值。此外，研究还强调了门诊随访的重要性，确保患者在出院后能够得到持续的监测和管理，以降低长期不良事件的风险。

在临床实践中，急诊科医生可以通过以下方式优化高血压急迫患者的管理。首先，应加强患者教育，使其了解高血压的潜在风险以及如何在家中监测和管理血压。这包括指导患者如何正确测量血压、识别可能的不良症状以及何时需要及时就医。其次，应确保患者在出院后能够及时获得门诊随访，以便医生根据患者的血压变化和整体健康状况调整治疗方案。最后，应鼓励患者进行生活方式的调整，如戒烟、限制酒精摄入、保持健康饮食和规律运动，以降低长期心血管事件的风险。

总之，Chaudhry等的研究为我们提供了关于急诊科高血压急迫患者管理的重要信息。它强调了临床特征和症状在风险评估中的作用，并提醒我们，即使在血压未达到高血压急症标准的情况下，也需要对患者进行全面的评估和管理。同时，研究也指出，急性降压治疗可能对预防长期不良事件的作用有限，因此，急诊科医生应更加关注患者的综合风险因素和长期管理策略。通过结合最新的研究证据和临床指南，急诊科医生可以更有效地识别和管理高血压急迫患者，从而改善其预后并减少不良事件的发生。