门诊环境中针对晚期癌症患者的远程医疗的安全性与有效性：一项试点试验的经验教训

《American Journal of Therapeutics》：Safety and Efficacy of Telemedicine for Patients With Advanced Cancer in the Outpatient Setting: Lessons Learned From a Pilot Trial

　　远程医疗在终末期癌症姑息护理中的效果研究显示，TM组在疼痛、恶心、抑郁和便秘等症状强度缓解上显著优于FF组（P<0.05），患者满意度均超80分，且TM有效减少因交通不便导致的就诊中断。

　　本研究探讨了在癌症晚期患者中，通过远程医疗（TM）与面对面（FF）咨询方式提供姑息治疗（PC）干预措施的效果。研究结果显示，TM干预在减轻患者在生理、情绪、社会和精神四个领域中的痛苦方面表现出良好的效果，且患者满意度较高。这些发现为在医疗体系中进一步推广远程医疗提供了重要的实证支持，同时也揭示了一些需要进一步研究的问题。

### 姑息治疗的重要性与现状

姑息治疗旨在提高患有危及生命的疾病患者及其家属的生活质量。每年约有4000万人需要姑息治疗，但目前仅有14%的患者能够在临终时获得适当的姑息护理。姑息治疗涉及对患者及其家属在生理、情绪、社会和精神层面的综合支持，涵盖症状管理、心理支持、社会资源协调以及精神关怀等多方面内容。然而，由于地理限制、交通不便或资源匮乏，许多患者无法获得及时和全面的姑息治疗服务。特别是在癌症晚期患者中，症状负担较重，且对医疗团队的依赖程度高，因此，如何优化姑息治疗的提供方式成为亟待解决的问题。

### 远程医疗的定义与应用背景

世界卫生组织将远程医疗定义为“通过信息和通信技术，提供疾病诊断、治疗、预防、研究以及医护人员继续教育的医疗服务。”在疫情前，远程医疗主要用于服务偏远地区的患者，并在面对面医疗之外提供持续的随访。然而，疫情的爆发促使医疗体系重新审视远程医疗的应用价值，特别是在癌症晚期患者的姑息治疗中。这一群体在疾病进展过程中往往需要频繁的医疗干预，而远程医疗的引入为减少不必要的住院、降低交通成本、促进多学科团队协作以及支持远程家庭会议提供了新的可能性。

### 研究设计与实施

本研究是一项随机对照试验，分为两个组别：TM组和FF组。TM组通过Zoom和WhatsApp等安全平台进行远程咨询，而FF组则按照传统方式进行面对面咨询。研究纳入了26名新诊断为晚期癌症的患者，其中23人完成了研究，3人因病情恶化而去世，TM组的脱落率为11.53%。患者主要患有头颈癌（30.76%）和消化道肿瘤（23.07%）。TM组患者的总体功能状态（ECOG）较FF组更差，这可能影响其接受面对面医疗的能力。研究过程中，共实施了1168项姑息治疗干预，其中628项由FF组提供，540项由TM组完成。

在TM组中，患者在生理领域接受了343项干预，而在FF组中则为266项。在情绪领域，TM组的干预数量为206项，略低于FF组的219项。社会和精神领域的干预则相对均衡，分别为18项和18项。然而，TM组在多个症状的缓解方面表现出更高的效果，如疼痛（统计学显著）、恶心（统计学显著）、抑郁（统计学显著）和便秘（统计学显著）。这表明，尽管TM组在某些指标上与FF组存在差异，但其在改善患者生活质量方面的效果依然显著。

### 干预措施与实施方式

研究中，所有患者在四个领域（生理、情绪、社会和精神）均接受了干预，但具体实施方式因研究组别而异。在TM组中，患者和护理人员通过电子邮件或短信接收干预计划、建议和处方。而在FF组中，这些信息通常由医护人员直接传达。研究还发现，TM组的患者更频繁地需要获得免费医疗设备或社会福利（如疾病补助和残疾津贴），这可能与其相对较低的经济能力有关。

在情绪干预方面，TM组的患者主要通过沟通方式缓解与护理人员之间的矛盾，而FF组则更多地关注疾病诊断、预后和治疗选择的沟通。此外，TM组的患者在心理支持方面也表现出了更高的满意度，这可能与更充分的沟通和情感支持有关。然而，需要注意的是，TM组的患者中仍有部分人因疾病进展或经济状况而无法完成所有干预，这表明在实际应用中仍需关注患者的个体差异和可及性问题。

### 患者满意度与研究意义

研究结果显示，TM组和FF组的患者在满意度方面均表现良好，得分均超过80分，且范围在18至90之间。尽管TM组的患者在某些方面（如ECOG评分）不如FF组，但其在症状缓解方面的效果更显著。这一结果表明，远程医疗不仅在技术层面可行，而且在实际应用中能够有效提高患者的生活质量。此外，TM组的患者在进行干预时，往往有亲属陪同，这有助于信息的传达和护理计划的执行，而FF组的患者通常单独接受咨询，可能影响其对医疗信息的理解和接受程度。

### 研究结果的临床意义

在研究过程中，TM组的患者表现出更高的症状缓解率，特别是在疼痛、恶心、抑郁和便秘方面，其缓解率均超过90%。这表明，远程医疗在姑息治疗中具有重要的应用价值，尤其是在无法频繁前往医院的患者中。此外，TM组的患者在减少紧急情况的发生和住院次数方面也表现出优势，这可能与远程医疗的灵活性和及时性有关。

然而，TM组的患者也面临一些挑战，如技术门槛较高、数据安全和隐私保护问题。尽管大多数患者能够使用智能手机或电脑进行远程咨询，但仍有部分患者因缺乏技术能力或网络条件不足而无法参与。此外，TM组的患者在某些情况下需要更多的护理支持，这可能增加了护理人员的负担。

### 患者满意度的分析

在患者满意度方面，TM组的患者在第四次和第八次访问中分别报告了83.45和84.50的平均得分，而FF组的得分分别为80.77和83.23。尽管两组的满意度均较高，但TM组的患者在某些方面表现出更高的满意度，这可能与远程医疗的便利性和灵活性有关。此外，TM组的患者在处理疾病相关的问题时，表现出更高的自主性和参与度，这可能与其在家庭环境中进行干预有关。

### 远程医疗的挑战与未来方向

尽管远程医疗在姑息治疗中展现出良好的效果，但其实施过程中仍面临诸多挑战。首先，技术问题可能会影响远程医疗的普及和有效性，特别是对于技术能力较低的患者群体。其次，数据安全和隐私保护是远程医疗应用中的关键问题，需要确保患者的信息在传输过程中不会被泄露。此外，远程医疗在某些情况下可能无法完全替代面对面咨询，特别是在需要复杂操作或高度专业判断的情况下。

为了进一步推广远程医疗在姑息治疗中的应用，研究建议未来应开发更全面的评估工具，以覆盖所有四个领域（生理、情绪、社会和精神），同时减少问卷完成的负担。此外，研究还指出，应加强对护理人员的培训，以确保其能够有效地使用远程医疗平台，并为患者提供必要的支持。最后，研究强调了远程医疗在缓解患者和护理人员的经济和时间负担方面的潜力，特别是在偏远地区或经济条件较差的患者中。

### 研究的局限性与展望

本研究的局限性在于样本量较小，仅纳入了26名患者，这可能影响研究结果的普遍适用性。然而，作为一项探索性试点研究，其主要目的是为后续更全面的研究提供基础数据。未来的研究应关注远程医疗在姑息治疗中的实际应用，包括如何确保其在不同医疗环境中的可行性、如何提高其在不同患者群体中的接受度，以及如何通过政策和技术手段进一步优化远程医疗的实施。

总体而言，远程医疗在姑息治疗中的应用具有广阔的前景，但仍需克服一系列挑战。通过不断优化技术手段、加强护理人员培训以及完善相关政策，远程医疗有望成为传统医疗的重要补充，为更多患者提供高质量的姑息治疗服务。