弥合差距：在撒哈拉以南非洲开展临床试验的挑战

《Anesthesia & Analgesia》：Bridging the Gap: The Challenge of Conducting Clinical Trials in Sub-Saharan Africa

　　围手术期护理与非洲研究能力提升：挑战、案例与策略。

　　全球手术和麻醉护理领域在过去十年中经历了显著的转变，尤其是在低收入和中等收入国家。2013年，《柳叶刀》全球手术委员会发布了一份报告，指出全球范围内缺乏安全、负担得起的手术护理服务所带来的广泛影响，随后世界卫生大会通过了第68.15号决议，呼吁加强紧急和基本手术及麻醉服务。这一系列行动表明，国际社会开始认识到手术和麻醉护理在全面初级卫生保健体系中的重要性，以及其在以患者为中心的医疗连续性中的核心地位。

尽管长期被国际社会忽视，但世界卫生组织（WHO）如今承认，手术和麻醉护理是实现全面初级卫生保健（PHC）的重要组成部分。此外，世界卫生大会第68.15号决议倡导的“国家手术、产科和麻醉计划”（NSOAPs）已被多个国家采纳，以帮助将手术和麻醉护理纳入本国公共卫生规划。然而，尽管非洲大陆在过去20年中开展了大量改善手术护理的举措，包括英国和爱尔兰麻醉师协会发起的“安全麻醉教育”（SAFE）课程，以及通过发展研究生麻醉和重症护理培训进行的长期能力建设，但非洲在手术护理研究方面的能力仍然薄弱。

非洲手术结果研究（ASOS）小组已经展示了由非洲团队进行的大规模高质量研究的可行性，但到目前为止，尚未对撒哈拉以南非洲（SSA）的手术和重症护理研究活动进行全面评估。因此，近期发表在《麻醉与镇痛》杂志上的研究由开普敦大学的Collier等人进行，他们通过一项关于非洲大陆手术护理的系统综述，试图填补这一空白。他们的研究结果令人深思，但也并非出人意料，揭示了样本量较小、结果报告不足、方法论薄弱，以及研究范围仅限于少数国家和机构的问题。然而，这些发现应促使我们对非洲在随机对照试验（RCTs）中的角色以及未来研究方向进行深入思考。

在高资源环境中，手术和重症护理领域在过去五十年中取得了巨大进展，拥有完善的药物体系和一系列循证干预措施。然而，在非洲这样的低资源环境中，进行临床试验面临着独特的挑战。非洲的临床医生往往需要在缺乏本地化临床证据的情况下，应对沉重的手术和重症护理负担。要实现实际进展，需要创新性的解决方案，将本地需求与全球标准相结合，并确保公平的结果。尽管Collier等人的研究提供了有用的信息，有助于政策制定者、资助机构和潜在合作者了解非洲当前的临床试验环境，但我们需要更具体地描述在非洲开展手术和重症护理研究所面临的挑战与机遇，以更好地理解他们的研究发现。

在资源匮乏的环境中开展临床研究的首要问题是：为什么已经负担沉重的临床医生还要考虑进行基础研究，特别是随机对照试验？在高资源环境中，手术和重症护理已经取得了显著的改善，而这些成果通常来自于富裕国家的研究资金和努力。然而，在非洲，改善可能需要复杂的干预措施，这些措施可能难以适应随机对照试验的设计要求。因此，为什么非洲的临床医生要思考这些试验？或许有人认为，他们可以借助富裕国家的研究成果，通过学习来开展研究，偶尔结合这些成果进行小规模的复杂干预或质量改进。然而，这种观点忽略了当前证据主要基于富裕国家的全球人口，而非非洲本地的实际情况。

例如，剑桥和坎帕拉之间的研究已经揭示了KIR基因在乌干达人与欧洲人中存在遗传差异，这些差异导致了妊娠高血压的不同表现。这进一步提出了一个问题：我们是否应该将来自一个群体的临床证据应用于另一个群体？我们认为相反的观点更为重要，即我们对现有证据体系的许多假设需要被质疑。在非洲，我们需要确信我们所使用的治疗方法对患者是合适的，因为这些患者已经是世界上最弱势的群体之一。此外，临床研究经验是培养未来医生的重要组成部分。进行高质量的随机对照试验是确保医生在培训过程中理解医学学术发展的基本原则，同时为更大规模的试验或比较有效性研究奠定基础。

然而，在非洲，研究活动仍然是个人兴趣的一部分，与专业发展和声望相关。因此，如果非洲不开展高质量的随机对照试验，很可能会导致较差的医疗质量，挫败临床医生的士气，最终导致有才华的医生离开非洲。不过，我们看到非洲研究人员需要超越基础科学和试验研究的范畴，因为非洲的挑战要求我们重新思考临床证据的定义。非洲研究人员在比较有效性研究、定性研究、复杂干预措施和医疗系统科学等领域，具备成为全球领导者的优势。然而，正如Conradie等人在2018年发表在《英国麻醉学杂志》上的文章所指出的，参与研究的障碍主要源于资源限制，而非临床研究人员的动机。

非洲医疗环境的一个主要挑战是基础设施不足。这一现实在多个已发表的研究中得到了体现，许多医院缺乏提供临床护理所需的必要资源。这不仅影响了护理质量，也对研究能力造成了影响，因为缺乏稳定的电力供应、实验室能力和用于数据收集与管理的数字工具。此外，培训有素的研究人员也十分稀缺，因为医疗人员通常被日常临床工作所占据，没有足够的时间和精力进行研究培训。在国际资助的研究之外，往往由全球北半球主导，且有特定的临床兴趣，非洲的临床医生几乎没有获得研究资金来投入时间学习进行高质量研究的技能，这使得在非洲开展高质量的临床试验变得尤为困难。

在资源匮乏的环境中，基础设施不足往往伴随着伦理挑战和文化因素。以乌干达儿童氧气管理策略试验（COAST）为例，该试验旨在评估氧气疗法对缺氧的儿科患者的治疗效果，并在2019年因伦理问题而被暂停。尽管伦理委员会此前已批准该研究，但关于研究设计是否适合资源匮乏环境的疑问仍然存在。同样，实施液体扩张作为支持治疗（FEAST）试验在早期被暂停，因为干预组（即所谓的更高标准的治疗）导致了更高的死亡率。这些研究突显了在资源匮乏环境中开展随机对照试验的必要性，同时也强调了对受试者保护和研究成果公平分配的严格伦理审查的重要性。

此外，伦理审查委员会在资源匮乏环境中往往面临资源不足的问题，而不仅仅是评估研究本身的伦理标准。在这些环境中，伦理审查委员会需要处理复杂的政治和个人议程，这可能影响研究的公正性。同时，根深蒂固的等级制度和繁琐的官僚程序也可能会阻碍临床研究人员。尽管许多来自全球北半球的访问研究人员可能觉得他们在非洲的机构官僚程序中承受了最大的压力，但我们的经验表明，这些程序同样阻碍了本地主导的研究活动。

鉴于这些限制，非洲的临床研究需要更加务实和灵活的设计，以适应多样化的资源匮乏环境。一个例子是最近完成的“非洲急性呼吸干预研究”（ARISE-AFRICA）试验，该试验在乌干达的17家农村医院进行，研究了呼吸干预措施，并解决了实时的本地限制。数据收集被调整以适应本地条件，允许离线收集，随后整合到试验数据库中。此外，该试验与乌干达卫生部合作，确保研究结果与国家优先事项一致，并通过政策推动研究结果的可扩展性。

ARISE试验展示了如何通过务实的方法和与地方政府的合作，在不牺牲科学严谨性的前提下成功执行试验。无论试验结果如何，其成功都强调了设计既稳健又具本地适应性、灵活性和包容性的试验的重要性。值得注意的是，ARISE是首个由英国医学研究委员会（Wellcome Trust）资助的在非洲进行的随机对照试验，完全由非洲研究团队执行，由一位麻醉师领导。

临床注册嵌入试验是另一种创新方法，可用于克服物流和资金方面的障碍。例如，亚洲-非洲重症护理网络利用临床注册来识别受试者并收集真实世界的数据。这些嵌入于常规护理中的试验具有成本效益和高度可扩展性，但它们的成功依赖于可靠注册系统的存在，而这一要素在许多非洲医疗系统中仍缺失。尽管国家注册的建立正在进行中，但如何在临床工作繁重和互联网连接不稳定的情况下激励本地数据收集，是一个关键问题。作者在后续发表中的署名地位，为研究人员提供了发展研究经验和实现个人发展的机会，这种激励有时在注册项目中被忽视，因为那些希望获取数据的人与负责收集数据的临床人员之间缺乏联系。

同样，实施科学在低资源环境中具有巨大的潜力。通过关注将循证干预措施整合到日常实践中，它解决了“知道-做”之间的差距。然而，这种方法可能会牺牲传统随机对照试验（RCTs）所具有的严谨性，研究结果可能在不同情境下的可推广性较低。此外，之前的疑问依然存在：这些“循证”干预措施是否能够经受住不同情境的检验？目前，各种方法学方法正在不同文献中被探索，包括定性研究、系统工程、比较有效性研究以及多种混合方法研究模式。这些方法有望为非洲的临床研究人员提供多样化的研究技能，以应对他们独特的挑战，同时为国际文献做出有意义的贡献。

在非洲进行临床试验的资金和物流障碍同样显著。非洲的试验资金不足是一个持续存在的挑战，往往与捐助者主导的议程不符，这些议程可能与本地医疗优先事项不一致。在公共卫生领域，手术和重症护理经常被忽视，而垂直健康项目（如艾滋病或疟疾项目）则获得更多的资金支持。这可能令人沮丧，因为资助机构的口号越来越强调医疗系统强化，而手术和重症护理应当成为这一领域的核心关注点。物流挑战，如运输试验材料和在农村或偏远地区维持受试者随访，进一步增加了成本和研究执行的复杂性。这些障碍在手术和重症护理研究中尤为突出，因为需要大量的专业设备和消耗品。

社会文化挑战和社区参与也是非洲临床试验成功的重要因素。然而，社区参与往往受到对医学研究的不信任和低健康素养的阻碍。有效的社区参与需要持续的努力来建立信任，采用文化敏感的沟通策略，并明确向本地社区展示研究对他们的好处。这在政治、文化、宗教动态复杂且存在财富不平等和医疗资金结构的情况下尤为困难，使许多群体对所谓的医疗精英持怀疑态度。对于手术和重症护理医生来说，还有一个特别的挑战，即他们往往不被公众所了解，也没有与患者和其家庭的门诊关系，这在社区参与方面带来了额外的困难。我们在乌干达基索罗进行的社区重症护理项目中的经验表明，深入的本地联系、本地政治参与和认可，以及持续的对话，可以在最偏远的社区中实现有效的社区参与，但这是一个需要所有相关方持续投入的复杂过程。

为了解决这些挑战，必须有意识地努力提升本地能力。对基础设施的投资、建立与本地需求相关的注册系统，以及为非洲研究人员提供培训计划是必要的。非洲机构与全球研究组织之间的合作可以提供指导、资金和技术支持，同时确保研究符合本地优先事项。关键的是，必须重新平衡全球学术研究的模式，使共同作者、共同所有权和共同设计成为所有合作努力的核心。同时，非洲本地拥有的研究应当成为常态，而非例外。手术和重症护理医生还需要在本地机构以及卫生部中突破固有的等级制度，获得权威地位，从而能够主导研究策略，支持手术和重症护理研究，这种研究长期以来被低估和缺乏倡导。乌干达是一个很好的例子，该国卫生部已经认识到手术和重症护理服务的价值，不仅在临床提供方面，也在研究方面。ASOS研究在非洲大陆上发挥了重要作用，现在需要在国家层面进行推广。

总之，在非洲进行临床试验虽然充满挑战，但其潜在的变革性影响是巨大的。像ARISE-AFRICA这样的创新试验展示了非洲研究团队能够开展本地化的研究，克服基础设施和伦理障碍，同时保持科学严谨性。同样，临床注册嵌入试验、定性研究、系统工程和实施科学等方法也显示出在资源匮乏环境中生成可操作证据的潜力，尽管它们各自也有局限性。作为麻醉师和手术护理提供者，我们必须倡导对研究能力、基础设施和培训的可持续投资，同时促进伦理和协作伙伴关系。这种倡导需要覆盖从世界卫生组织到本地机构的所有层级。通过解决这些障碍，我们可以确保临床研究的成果惠及所有人群，最终缩小全球健康公平的差距。