一名71岁男性出现前臂亚急性疼痛，并伴有麻木和刺痛感：一则临床病例

《American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation》：71-Year-Old Man With Subacute Forearm Pain Associated With Numbness and Tingling: A Clinical Vignette

　　腕部及前臂中位神经多灶性压迫诊断治疗案例。患者71岁，右手中枢性疼痛麻木1月，查体见腕及前臂中段压痛，Tinel's征阳性，电生理示神经传导阻滞及轴索损伤，超声发现FDS肌腱纤维弓压迫。手术证实双处分压，术后症状缓解。摘要：71岁男性右手中枢性疼痛麻木1月，查体示腕及前臂中段压痛，Tinel's征阳性，电生理提示神经传导阻滞及轴索损伤，超声发现FDS肌腱纤维弓压迫。手术证实双处分压，术后症状缓解。

　　患者是一位71岁的男性，因右手指的麻木和疼痛持续一个月而就诊于骨科手外科门诊。他描述的症状包括除小指外的所有手指均有麻木感，且这些症状影响了他的睡眠，并在使用手腕夹板时加重。体格检查发现前臂内侧和第一掌骨腕关节处有压痛，且在掌骨腕关节轴向研磨试验中出现疼痛。患者在右腕处有阳性Tinel征，同时存在腕管压迫试验阳性。此外，他报告在正中神经分布区域出现轻触觉减退。然而，他的拇指力量完整，能够握拳，并且在桡神经和尺神经分布区域的触觉没有明显减退。

在一个月的随访中，患者的症状有所加重，疼痛、麻木和刺痛感现在起源于右前臂内侧的中点，并向右手指放射。体格检查继续显示右腕处的Tinel征阳性。轻触觉在第一至第三指上减退，但桡神经和尺神经分布区域的触觉保持正常。值得注意的是，最大Tinel征阳性点现在位于横腕褶皱上方约8厘米处，沿正中神经路径。他继续存在腕管压迫试验阳性，而在右肘处的Tinel征为阴性。

根据患者的病史和体格检查结果，初步考虑的鉴别诊断包括正中神经、桡神经或尺神经的神经病变。在这三种神经中，正中神经病变的可能性最大，因为患者在正中神经分布区域出现了轻触觉减退，且腕管压迫试验阳性。相比之下，桡神经和尺神经分布区域的触觉保持完整，且没有在诱因动作中出现症状，因此这些神经病变的可能性较低。此外，虽然其他肌骨损伤（如屈肌腱和前臂或腕骨的骨性病变）也被考虑在内，但可能性较小。

在随访骨科门诊后，结合体格检查中Tinel征阳性点位于前臂以及电生理检查的结果，患者被转介至运动医学康复科的物理治疗师，以进一步进行右腕和前臂的超声评估。超声检查显示，右正中神经从腕管入口处开始出现双束结构，直到横腕褶皱上方约7厘米处。在该区域没有发现显著的正中神经回声纹理异常或明显的肘部或前臂上半部分的压迫迹象。在横腕褶皱上方约7厘米处，观察到低回声的束状结构，该结构沿正中神经的径向和尺神经方向延伸，最终终止于屈指浅层肌（FDS）肌腱。该结构被认为可能是由FDS肌肉纤维形成的血管束，或者是起源于FDS肌肉的纤维束，跨越正中神经表面。这一发现与患者体格检查中最具显著性的Tinel征阳性点相吻合。

在完成所有诊断性检查后，最终的疑似诊断为正中神经在腕部和前臂内侧的多发性压迫。患者在初次就诊后两个月再次就诊，此时他的症状未见改善，尽管接受了保守治疗（包括夹板固定）。因此，他接受了右腕管减压术和右前臂正中神经探索/减压手术。手术过程中，确认正中神经在腕管水平受到压迫，并被慢性纤维组织包围，因此在该区域进行了减压。此外，确认正中神经在横腕褶皱上方约8厘米处出现双束结构，且该神经在该区域出现分支。在该分支的近端，观察到起源于FDS肌肉纤维并跨越正中神经表面的束状结构，对正中神经造成局部压迫，这与患者体格检查中最具显著性的Tinel征阳性点相一致。因此，该束状结构被剥离并切断。

手术后两周，患者报告其从右前臂放射至手部末端的疼痛已明显缓解。体格检查也确认了右手指在正中神经和尺神经分布区域的触觉对称性。在手术后五周的第二次随访中，患者继续报告疼痛症状的缓解，且体格检查确认了手指的轻触觉对称性。

本临床案例展示了正中神经在前臂和腕部同时出现压迫的罕见表现。此病例强调了在调查正中神经在腕管上方的压迫性病变时，结合多种诊断方法（如体格检查、电生理检查和超声）的重要性。虽然正中神经病变最常见于腕部（即腕管综合征），但也有约10%的病例发生在前臂和肘部。这些区域的压迫结构包括肱二头肌腱膜、屈拇长肌的副头以及FDS肌肉纤维。而肘部的压迫结构可能包括肱骨 supracondylar 进程、前臂两头的旋前圆肌、Struthers 膝韧带、扩大的肱二头肌滑囊以及肥厚的肱二头肌。

FDS肌肉纤维可以形成一个拱形结构，从前臂前侧压迫正中神经。已有研究表明，这种拱形结构在30%至75%的前臂中存在。然而，尚不清楚这种结构的出现频率与正中神经病变症状之间的关系。值得注意的是，这种拱形结构通常压迫正中神经在前臂的近端，大约在前臂内侧神经分支的水平，而本病例中的患者则是在前臂的远端，由FDS肌肉纤维压迫正中神经，进一步突显了本案例的罕见性。

正中神经病变的诊断通常可以通过病史和体格检查得出，但电生理检查（如神经传导研究和肌电图）在定位正中神经受压区域方面具有重要作用。对于正中神经在腕部的病变，神经传导研究通常会显示腕部正中神经感觉潜伏期延长，但桡神经和尺神经的潜伏期正常。同时，正中神经复合肌肉动作电位（CMAP）和感觉神经动作电位（sensory nerve action potential）可能减低。CMAP的潜伏期也可能延长，且随着腕管综合征严重程度的增加，正中神经感觉神经动作电位和CMAP的潜伏期延长，而幅度减小。对于正中神经在前臂的病变，肌电图可能显示在腕管上方受正中神经支配的肌肉（如屈拇长肌和屈指深层肌的第二、第三指）出现异常。同时，超声检查可以确认正中神经病变的电生理异常，包括直接可视化在非典型位置的神经压迫结构、神经水肿以及束状结构回声纹理的丧失。此外，正中神经病变还可能伴随神经肿胀，这在超声检查中可以通过短轴切面观察到，同时神经可能显得比正常更暗，回声纹理受损。

保守治疗是正中神经病变的一线非手术方法，包括使用夹板固定。其他保守治疗方式包括物理治疗和职业治疗，重点在于神经滑动练习。皮质类固醇注射也是非手术的辅助治疗手段。在口服药物方面，已有研究表明，短期使用口服泼尼松的治疗效果优于非甾体抗炎药，但不如皮质类固醇注射。此外，富血小板血浆注射也被认为可能改善腕部正中神经病变的功能性结果。

对于正中神经在腕部的病变，腕管减压术和正中神经减压术仍是最终的手术治疗选择。而对于正中神经在前臂的病变，手术减压在压迫部位进行已被证明可以取得良好的治疗效果。如本案例所示，超声检查能够识别正中神经在腕部以及前臂近端的压迫结构。电生理检查可以确认正中神经病变的诊断，而超声检查则可以通过可视化神经压迫、神经水肿和束状结构回声纹理的丧失来验证电生理检查的结果。因此，对于康复科医生来说，在调查正中神经病变时应保持广泛的鉴别诊断，并考虑使用超声检查来扫描腕部和前臂的结构，以评估神经病变，尤其是在超声检查的速度和相对较低的成本方面具有优势。

本研究符合RFS CARE指南的所有要求，并按照相应规定报告了所需信息（参见补充检查清单，https://links.lww.com/PHM/C731）。