经皮针筋膜切开术在痉挛管理中的潜在作用

《American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation》：Potential Role of Fascia Release Via Percutaneous Needle Fasciotomy in Spasticity Management

　　一位71岁男性患者因右手中指麻木和疼痛就诊，经物理检查、电诊断及超声检查确诊为腕部及前臂远端正中神经多灶性压迫。考虑肌腱纤维带压迫，行手术减压，术后症状缓解。摘要：71岁男性右手中指麻木疼痛1月，伴随腕部压痛及神经传导异常，超声显示前臂FDS肌腱纤维带压迫正中神经，手术证实多灶性压迫，术后症状消失。

　　这位71岁的男性患者因右手指的异常感觉和疼痛持续一个月而就诊于骨科手外科门诊。他描述了除了小指外，所有手指都出现麻木感，并且这些症状影响了他的睡眠，使用腕部夹板时症状加重。体格检查发现前臂内侧和第一掌骨关节处有压痛，尤其在进行掌骨关节轴向摩擦测试时疼痛明显。他表现出右腕部的Tinel征阳性，以及腕部的腕管压迫试验阳性。同时，他报告了在正中神经分布区域的轻触觉减退。然而，他的拇指力量正常，能够握拳，且在桡神经和尺神经分布区域的感觉也保持完整。

在一个月的随访中，患者的症状有所加重，疼痛和麻木感的来源从右前臂内侧的中点转移到更近端，并放射至右手指。体格检查继续显示右腕部Tinel征阳性，但右前臂内侧第一至第三指的轻触觉有所减退，而桡神经和尺神经分布区域的感觉仍保持正常。值得注意的是，Tinel征最显著的部位现在位于距腕横纹约8厘米的前臂内侧，沿着正中神经的路径。此外，他仍然有腕管压迫试验阳性，但右肘部的Tinel征为阴性。

根据患者的病史和体格检查结果，初步考虑的鉴别诊断包括正中神经、桡神经或尺神经的神经病变。在三种神经中，正中神经病变是最可能的，因为患者在正中神经分布区域表现出轻触觉减退，且腕管压迫试验阳性。而桡神经和尺神经分布区域的感觉保持完整，且在进行诱发性操作时没有出现相关症状，这使得这两种神经病变的可能性较低。此外，虽然也考虑了其他肌肉骨骼损伤，如屈肌腱和前臂或腕骨的骨性病变，但这些可能性相对较小。

为了进一步明确诊断，建议进行右腕部X线检查，以排除骨性异常，并进行神经传导研究，评估正中神经受压情况。X线检查发现拇指腕掌关节存在中度至重度的退行性改变。神经传导研究显示，正中神经的D3感觉神经动作电位异常，没有反应，同时正中神经复合运动动作电位（CMAP）也异常，表现为在腕部刺激时起始潜伏期延长，但振幅正常。然而，当在肘部和腋窝进行刺激时，CMAP的振幅在两个部位均下降超过90%，提示存在从腕部到腋窝之间的传导阻滞。随后在腕部进行了电刺激定位测试，发现距腕横纹2.5厘米和5厘米处的CMAP振幅与腕部相似，但在距腕横纹7.5厘米处的振幅下降超过90%，这些结果共同支持了右腕部的脱髓鞘性正中神经病变以及在距腕部基底7至8厘米处的传感器运动性轴索病变和传导阻滞。

在完成上述诊断性超声检查后，患者被转介至运动医学康复科的物理治疗师，以进一步评估右腕和前臂的超声情况。超声检查显示，右正中神经从腕管入口处开始出现双分现象，持续到距腕横纹约7厘米的位置。在前臂近端的7厘米处，观察到一个低回声的肌束增厚，神经横截面积为14平方毫米。该结构位于正中神经的上方，从FDS肌束的纤维中延伸出来，最终终止于FDS肌腱。该结构被认为是血管束（由小血管组成的紧绷带）或由FDS肌束形成的纤维束，可能对正中神经造成局部压迫，与体格检查中Tinel征最显著的区域一致。

完成所有诊断性检查后，最终怀疑的诊断是正中神经在腕部和前臂内侧的多发性压迫。患者在初始就诊后两个月再次来院，此时症状没有改善，且在保守治疗（使用夹板）后仍无明显缓解。因此，他接受了右腕管松解术和右前臂正中神经探查/减压术。手术过程中，确认正中神经在腕管水平被压迫，并被慢性纤维组织包围，因此在该区域进行了减压。同时，发现正中神经在腕横纹水平出现双分，且在距腕横纹约8厘米处发生分支。在该分支附近，观察到一个来自FDS肌束的纤维束，位于正中神经的上方，对正中神经造成局部压迫，与体格检查中Tinel征最显著的区域相符。该纤维束随后被分离并切断。

术后两周，患者报告其从右前臂内侧放射至手指末端的疼痛已明显缓解。体格检查也确认了右手指的正中神经和尺神经分布区域的轻触觉和针刺觉对称。在术后五周的随访中，患者继续报告疼痛症状缓解，且手指的轻触觉检查结果正常。

这一临床案例展示了一种罕见的正中神经病变表现，即正中神经在前臂和腕部同时受到压迫。该案例强调了在调查正中神经在腕管上方的压缩性病变时，结合不同诊断方法（体格检查、神经传导研究和超声）的重要性。正中神经病变最常见的部位是腕部，表现为腕管综合征，其中正中神经在腕管内被其他结构机械性压迫。一些研究估计，大约90%的正中神经病变发生在腕部，而10%的病例则发生在前臂或肘部。前臂中可能压迫正中神经的结构包括肱二头肌腱膜、屈肌长肌的副头以及FDS肌束。肘部可能压迫正中神经的结构包括肱骨上髁、前臂两头的旋前圆肌、Struthers韧带、增大的肱二头肌腱鞘以及增厚的肱二头肌。

FDS肌束的纤维可以形成一个拱形结构，可能在前臂前方压迫正中神经。之前的研究表明，这种拱形结构在30%至75%的前臂中存在。然而，关于这种结构是否经常导致正中神经病变症状，目前尚不清楚。值得注意的是，这种拱形结构通常压迫正中神经在前臂近端，大约在前臂内侧神经分支的位置。而在本案例中，FDS肌束的纤维在更远端的前臂内侧压迫正中神经，进一步强调了本案例的罕见性。

虽然正中神经病变的诊断通常可以通过病史和体格检查做出，但神经传导研究和肌电图对于定位正中神经受压区域具有重要帮助。对于腕部的正中神经病变，神经传导研究通常会显示正中神经在腕部的起始潜伏期延长，但桡神经和尺神经的潜伏期正常。同时，可能会观察到正中神经复合运动动作电位和感觉神经动作电位的降低。CMAP潜伏期也可能延长，而腕管综合征的严重程度与正中神经感觉神经动作电位和CMAP的潜伏期延长以及振幅降低呈正相关。对于前臂的正中神经病变，肌电图可能显示在腕管上方的肌肉（如屈肌长肌和屈肌深肌的第二、第三指）的异常，这些肌肉由正中神经支配。同时，超声检查也可以确认神经传导研究的结果，包括直接可视化神经受压区域、神经水肿和纤维束结构的异常。此外，正中神经病变通常与神经水肿有关，表现为神经横截面积增大，这可以通过超声的短轴视图进行观察，并且神经可能呈现为低回声，同时失去纤维束的回声纹理。

对于正中神经病变的非手术治疗，夹板固定是首选的方法。其他保守治疗选项包括物理治疗和职业治疗，专注于神经滑动练习，以及皮质类固醇注射作为非手术的辅助治疗。在口服药物方面，一项为期两周的口服泼尼松治疗已被证明比非甾体抗炎药具有更好的治疗效果，但其治疗效果不如皮质类固醇注射。此外，血小板富集血浆注射也被证明可能在腕部正中神经病变中改善功能预后。

对于腕部的正中神经病变，腕管松解术和正中神经减压术仍然是最有效的手术治疗方法。而对于前臂的正中神经病变，手术减压在神经受压部位已被证明可以带来积极的治疗效果。正如本案例所示，超声检查能够识别正中神经在腕部和前臂内侧的压迫结构。神经传导研究可以确认正中神经病变的诊断，而超声检查则可以通过可视化神经受压区域、神经水肿以及纤维束结构的异常来支持神经传导研究的结果。因此，对于物理治疗师而言，在调查正中神经病变时，应保持广泛的鉴别诊断，并考虑利用超声检查来扫描腕部和前臂的结构，以评估神经病变。特别是在考虑到超声检查的速度和相对较低的成本时，这种检查方式显得尤为重要。

本案例还强调了在临床实践中，不同诊断方法的综合应用对于准确诊断和治疗的重要性。虽然正中神经病变在腕部较为常见，但其在前臂的出现则较为罕见。因此，对于出现类似症状的患者，医生应考虑多种可能的病因，并利用多种诊断手段来明确诊断。此外，超声检查不仅可以帮助识别压迫结构，还可以评估神经的形态和功能状态，为治疗决策提供重要依据。

在治疗过程中，明确的诊断是成功治疗的前提。对于前臂的正中神经病变，手术减压是必要的，尤其是在非手术治疗无效的情况下。手术过程中，对压迫结构的准确识别和处理是关键。在本案例中，FDS肌束的纤维被确认为对正中神经造成压迫的主要结构，因此在该区域进行了分离和切断。这种手术方法在解除压迫后，能够有效改善神经功能，从而缓解患者的症状。

治疗后的随访显示，患者的症状得到了明显改善。术后两周，他报告其从右前臂内侧放射至手指末端的疼痛已缓解，且体格检查确认了右手指的正中神经和尺神经分布区域的轻触觉和针刺觉对称。在术后五周的随访中，患者的症状继续缓解，手指的轻触觉检查结果正常。这表明，手术干预对于本案例的正中神经病变是有效的。

此外，本案例还提示，对于出现类似症状的患者，尤其是那些在腕部和前臂均存在异常感觉的患者，应考虑正中神经多发性受压的可能性。这种情况下，单纯的腕部松解术可能不足以解决问题，还需要对前臂的压迫结构进行评估和处理。因此，医生在诊断过程中应保持警惕，全面考虑各种可能的病因，并结合多种诊断方法进行评估。

最后，本案例的治疗过程也体现了现代医学技术的进步。超声检查作为一种无创、快速且经济的诊断工具，在识别神经受压结构方面发挥了重要作用。结合神经传导研究和体格检查，能够为医生提供全面的诊断信息，从而制定个性化的治疗方案。对于患者而言，及时的诊断和治疗是改善预后的关键。在本案例中，通过手术解除压迫，患者的症状得到了明显缓解，这为其他类似病例提供了参考价值。同时，也提醒医生在面对复杂的神经病变时，应综合运用各种诊断手段，以确保准确的诊断和有效的治疗。