在脊髓麻醉下进行选择性剖宫产手术时，使用预防性苯肾上腺素推注与 variable rate 输注的比较：一项随机双盲研究

《Anesthesia & Analgesia》：Prophylactic Phenylephrine Boluses Versus Variable Rate Infusion During Elective Cesarean Delivery Under Spinal Anesthesia: A Randomized Double-Blind Study

　　高流量鼻氧疗（HFNO）在术后睡眠呼吸障碍（SDB）患者中的应用潜力及挑战。现有研究多集中于重症监护环境，术后SDB患者使用HFNO的疗效、安全性及最佳时机仍缺乏高质量证据，临床指南推荐存在异质性。生理机制上，HFNO通过改善氧合、减少死腔及维持气道湿润等作用可能受益于术后早期（24小时内）使用，但需注意潜在CO2潴留风险及胃扩张问题。未来需针对HFNO的优化参数、与其他通气方式对比、长期预后及成本效益开展研究。

　　高流量鼻氧（High-flow nasal oxygen, HFNO）疗法在处理呼吸衰竭方面扮演着重要角色，它已被广泛应用于重症监护领域，取得了显著成效。近年来，HFNO在术后护理中的潜在应用也引起了广泛关注，尤其是在那些患有睡眠呼吸障碍（Sleep-Disordered Breathing, SDB）的患者群体中。尽管HFNO在重症护理中的效果已被证实，但在术后环境中，特别是针对SDB患者，其疗效仍处于研究探索阶段。本篇由麻醉与睡眠医学学会（Society of Anesthesia and Sleep Medicine, SASM）撰写的评论文章旨在全面评估现有文献，深入探讨HFNO在术后早期阶段对SDB患者的生理机制，同时识别研究中的空白领域并提出未来研究方向。

睡眠呼吸障碍是一类影响夜间呼吸的疾病，主要包括阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA）、肥胖低通气综合征（Obesity Hypoventilation Syndrome, OHS）和中枢性睡眠呼吸暂停（Central Sleep Apnea, CSA）。这些病症不仅会干扰患者的睡眠质量，还可能导致白天疲劳、认知功能下降等问题。在术后恢复期间，SDB患者可能会因为残留的麻醉药物、神经肌肉阻断剂和阿片类镇痛药的影响，使得症状更加严重。此外，静脉输液、镇静剂、麻醉剂的使用以及患者体位的变化，也可能导致术后SDB的加重。因此，术后阶段的呼吸管理对这类患者尤为重要。

HFNO通过提供加热、加湿的高流量氧气，能够直接改善氧合、气体交换效率、上呼吸道压力以及气道湿润度。这些生理效应使得HFNO在某些情况下成为一种有效的呼吸支持手段。例如，在急性低氧性呼吸衰竭的管理中，HFNO已被证明与非侵入性通气（Noninvasive Ventilation, NIV）相比具有一定的优势，尤其是在患者舒适度和治疗效果方面。然而，尽管HFNO在重症监护中的应用已经取得一定成果，其在术后护理中的应用，尤其是针对SDB患者，仍然缺乏充分的研究支持。因此，有必要对这一领域进行更加深入的探讨。

现有的临床指南主要集中在HFNO在急性呼吸衰竭（Acute Respiratory Failure, ARF）患者中的应用。例如，美国医师学会（American College of Physicians, ACP）在2021年发布的指南中，建议在住院成人患者中，HFNO可以作为初始或气管切开后管理低氧性呼吸衰竭的首选方案，但指出相关证据的确定性较低。欧洲呼吸学会（European Respiratory Society, ERS）同样采用了基于GRADE方法的证据评估体系，提出在某些低氧性急性呼吸衰竭的情况下，HFNO优于常规氧气疗法（Conventional Oxygen Therapy, COT）和非侵入性通气。此外，欧洲重症监护医学学会（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）也对HFNO的使用提出了具体建议，尤其是在心脏或胸部手术后的高风险患者中。然而，这些指南大多未涉及术后早期阶段，特别是在术后24小时内对SDB患者的具体应用场景。

从生理机制来看，HFNO能够减少气道死腔，改善气体交换效率，并通过提供一定水平的正压支持来维持气道开放。这些效应有助于降低患者的呼吸功，提高肺顺应性，并减少呼吸困难。同时，HFNO提供的加湿和加温气体也显著提升了患者的舒适度，这对于需要长期氧疗的患者尤为重要。然而，尽管HFNO在改善氧合和减少呼吸功方面具有优势，其在术后SDB患者中的应用仍需更多研究来验证其效果。例如，有研究表明，术后早期的低氧血症与较差的临床预后相关，因此HFNO在这一阶段可能具有潜在的治疗价值。然而，目前的文献大多集中在非术后环境中，缺乏对术后患者的具体数据支持。

在术后阶段，患者可能会经历一系列生理变化，包括气道结构的改变、神经肌肉功能的恢复以及呼吸模式的调整。这些变化可能影响SDB的严重程度和症状表现。例如，术后早期的气道塌陷风险较高，而HFNO可能通过维持气道开放和改善氧合来降低这种风险。然而，目前尚无足够证据支持HFNO在术后SDB患者中的广泛使用。此外，HFNO在某些特定人群中的应用也存在潜在风险，例如对二氧化碳清除能力的可能影响。虽然早期研究认为HFNO有助于清除二氧化碳，但近期的研究表明，HFNO可能不会显著改变二氧化碳的清除速率。这在那些对二氧化碳升高敏感的患者中（如颅内压升高、肺动脉高压或慢性阻塞性肺疾病患者）可能带来一定的风险。

在实际应用中，HFNO被广泛用于术前、术中以及术后阶段的多种情况。例如，术前用于预氧合，术中用于维持氧合，术后用于支持呼吸功能。这些应用场景表明，HFNO在现代麻醉实践中具有重要的地位。然而，对于SDB患者而言，其在术后阶段的具体应用仍需进一步研究。目前的临床指南虽然涵盖了HFNO在多种呼吸障碍中的使用，但缺乏针对术后SDB患者的具体建议。因此，未来的研究需要聚焦于HFNO在术后SDB患者中的使用时机、剂量、持续时间以及与其他治疗方式的比较。

未来研究的方向包括：首先，确定HFNO在术后护理中的最佳使用时机，即是否应在术后早期（24小时内）或晚期（超过24小时）使用；其次，进行HFNO与其他呼吸支持方式（如持续气道正压通气CPAP或双水平气道正压通气BPAP）的直接比较，以明确其相对优势；第三，评估HFNO对术后患者长期康复、生活质量及肺功能的影响，为制定长期护理策略提供依据；第四，分析HFNO在术后SDB患者中的成本效益，以支持医疗政策的制定和资源的合理配置；最后，调查患者对HFNO治疗的接受度和满意度，以优化患者中心护理模式，提高治疗依从性。

综上所述，HFNO在术后SDB患者中的应用潜力巨大，但目前仍处于研究探索阶段。尽管已有部分证据表明HFNO能够改善氧合、减少呼吸困难，并可能降低术后再插管的风险，但这些结论的确定性仍较低。因此，需要更多的高质量研究来验证HFNO在术后SDB患者中的疗效和安全性，同时制定更加明确的临床指南和标准化治疗方案，以确保其在术后护理中的合理应用。通过深入研究和实践探索，HFNO有望成为术后SDB患者护理的重要工具，为改善术后恢复质量提供新的可能性。