ECMO中的抗凝治疗：降低成人出血并发症的目标值。一项回顾性队列研究

《ASAIO Journal》：Anticoagulation in ECMO: Target Values to Reduce Hemorrhagic Complications in Adults. A Retrospective Cohort Study

　　出血并发症与抗凝治疗PTT范围相关：在277例成人ECMO患者中，PTT>70秒组出血风险显著升高（HR 2.97, 95%CI 1.53-5.77），调整变量后仍维持统计学显著性。研究建议PTT目标应控制在≤70秒以降低出血风险，同时需平衡抗凝与血栓风险。

　　在2021年发布的成人和儿科患者使用体外膜肺氧合（ECMO）的抗凝指南中，推荐使用非分段肝素（UFH）作为抗凝剂，并将部分凝血活酶时间（PTT）的目标范围设定为60至85秒。然而，在缺乏充分证据的情况下，一些机构可能会根据自身情况制定不同的抗凝方案。本研究旨在探讨不同PTT范围对接受UFH或无抗凝治疗的ECMO成人患者出血并发症发生率的影响，以期为临床实践提供更科学的参考。

本研究采用前瞻性队列研究设计，纳入了2018年至2023年间在某机构接受ECMO支持的277名成人患者。研究通过Kaplan-Meier生存曲线分析不同PTT范围下出血事件的时间依赖性风险，并使用多变量Cox比例风险模型评估风险因素。研究结果显示，当PTT值超过70秒时，出血事件的风险是未接受UFH治疗患者的2.97倍（95%置信区间为1.53–5.77，p = 0.001）。这表明，维持PTT值高于70秒的抗凝策略与成人ECMO患者出血并发症之间存在显著的正相关关系。

抗凝药物的使用旨在减少ECMO循环中的血栓形成，但同时也增加了出血的风险。2022年，体外生命支持组织（ELSO）发布了成人和儿科ECMO患者的抗凝指南，为机构提供参考。然而，指南中提到的PTT范围仅是建议，实际应用中可能存在灵活性。该机构曾达成共识，采用机构内部的抗凝管理协议，设定PTT目标值为40至60秒，以降低出血风险。

研究中对不同PTT范围的患者进行了分类，并收集了包括社会人口学、临床、ECMO前后等信息。结果显示，未接受抗凝治疗的患者ECMO支持时间较短，且其住院时间也较短。出血事件的主要原因是患者恢复，而在PTT值较低的组别中，住院生存率较高。此外，出血并发症在PTT值超过60秒的组别中更为常见，尤其是PTT值在60至70秒之间和超过70秒的组别，而血栓形成事件在各组之间没有显著差异。

研究进一步通过Cox比例风险模型分析了不同PTT范围与出血事件之间的关联。结果显示，随着PTT值的升高，出血风险也呈上升趋势。其中，PTT值超过70秒的组别出血风险显著增加，而PTT值低于或等于60秒的组别则显示出一定的保护作用。尽管某些因素如机械性并发症、血栓形成并发症、最低和最高PTT值、以及抗凝时间等被纳入模型调整，但PTT值超过70秒仍与出血风险显著相关。这一发现表明，维持较高的PTT值可能会增加出血风险，而较低的PTT值则有助于减少出血并发症，同时不显著增加血栓形成风险。

本研究还发现，未接受抗凝治疗的患者，其PTT值较低，但出血风险仍然较高。这可能与患者本身存在的凝血功能障碍或其他出血风险因素有关。此外，抗凝治疗中使用UFH的剂量与PTT值的变化密切相关，且较高剂量的UFH使用与出血风险的增加有关。因此，在抗凝管理中，控制PTT值在较低范围内可能是减少出血并发症的有效策略。

在研究方法上，采用了描述性统计分析，对定量变量进行集中趋势和离散程度的评估，如均值、中位数、标准差和四分位数范围。同时，使用了方差分析（ANOVA）和Kruskal-Wallis检验比较不同组别之间的差异。对于定性变量，采用了卡方检验和Fisher精确检验进行分析。研究结果具有统计学意义，且所有数据均通过STATA 15.0 SE软件进行处理。

本研究的局限性在于其为回顾性研究，因此可能受到数据记录完整性的限制。部分临床记录中的数值缺失或难以获取，导致研究样本未能达到最初计划的规模。此外，由于研究对象的选择标准较为严格，样本量可能受到一定影响。然而，这些研究结果仍为ECMO支持机构提供了新的见解，有助于优化抗凝管理策略，减少出血并发症，同时不影响血栓形成风险。

总体而言，本研究强调了PTT值与ECMO患者出血并发症之间的关系，并提出了在实际临床中可能需要调整抗凝策略，以降低出血风险。研究结果为机构制定更安全、更有效的抗凝管理方案提供了依据，同时也为未来的研究方向提供了启示，即需要更多前瞻性研究来进一步验证这些发现，并推动临床指南的更新和完善。