中国专家共识：基于宏基因组下一代测序技术在血液系统疾病感染病因诊断中的应用（2024年）

《Blood Science》：China Expert consensus on the application of metagenomic next-generation sequencing for the etiological diagnosis of infections in hematological disorders (2024)

　　造血疾病患者感染诊断的专家共识提出，mNGS作为补充手段应在传统微生物检测（CMTs）无效时使用，并规范了样本采集、结果解读及不同感染类型的处理流程。

　　在血液系统疾病患者的感染诊断中，微生物检测技术始终扮演着关键角色。由于这些患者往往因基础疾病或治疗手段（如化疗、造血干细胞移植等）导致免疫功能受损，感染的发生率显著增加。此外，随着新型免疫治疗和分子靶向治疗的应用日益广泛，免疫系统的复杂性也在不断变化，使得感染的种类和表现形式更加多样化。传统的微生物检测方法（CMTs）虽然在临床中广泛应用，但其在检测某些罕见病原体、耐药菌株或混合感染方面存在局限，且检测周期较长，可能延误治疗时机。因此，近年来，宏基因组下一代测序（mNGS）作为一种无偏倚、高通量的诊断技术，逐渐被引入感染性疾病检测领域，展现出较高的敏感性和广泛的应用潜力。

mNGS技术的优势在于其能够直接对样本中的所有微生物进行分析，无需依赖培养条件，避免了传统方法中因微生物难以培养而导致的漏诊问题。这一技术不仅能够检测细菌、病毒、真菌等常见病原体，还能够识别一些罕见或难以培养的微生物，从而为临床提供更全面的诊断信息。在血液系统疾病患者中，mNGS的应用尤为关键，因为它可以克服抗生素使用对传统培养方法的干扰，同时还能检测到某些传统方法无法识别的病原体，尤其是在感染初期或症状不典型的情况下。然而，尽管mNGS在感染诊断中具有显著优势，目前尚缺乏国际统一的指南或专家共识来规范其在血液系统疾病患者中的使用。因此，有必要制定一个具有指导意义的专家共识，以明确mNGS的应用场景、样本采集规范以及结果解读标准。

在临床应用方面，mNGS的适用范围主要集中在那些传统方法无法提供明确诊断或治疗效果不佳的病例中。例如，在中性粒细胞减少的发热患者中，当经验性抗生素治疗7天后仍无明显改善时，可以考虑对血液样本进行mNGS检测。同时，对于疑似血流感染（BSI）的患者，若血液培养结果为阴性，且临床症状未缓解，建议使用mNGS对保存的血浆样本进行检测。此外，对于中枢神经系统感染（CNSI）的患者，由于脑脊液样本能够更准确地反映感染情况，因此建议同时进行传统微生物检测和mNGS分析。在下呼吸道感染（LRTI）中，支气管肺泡灌洗液（BALF）是首选样本，若无法获取，则可考虑使用血液样本进行mNGS检测。对于皮肤和软组织感染（SSTI），尤其是深部或广泛分布的感染，建议同时采集感染部位样本和血液样本，以提高诊断的准确性。在泌尿系统感染（UTI）中，若尿液样本的微生物检测结果为阴性，但临床症状持续存在，可考虑使用mNGS进行进一步分析。

在样本采集方面，mNGS对样本的类型和质量有较高要求。为了提高检测的准确性，应优先采集感染部位的样本，如组织、脑脊液、脓液、支气管肺泡灌洗液等。若无法直接获取感染部位样本，可考虑使用血液样本，但需注意血液样本中病原体的含量通常较低，因此检测结果的解释应更加谨慎。在采集样本时，应尽量避免污染，使用无菌容器进行保存，并在采集后尽快送检。对于RNA病毒，由于其在样本中容易降解，应尽可能在采集后立即进行检测。若需暂时保存，应使用低温条件（如-80°C）以保持病毒核酸的完整性。对于某些特定类型的样本，如血浆，建议在采集后立即分离并进行低温保存，以减少核酸降解的可能性。此外，不同样本类型的采集方式也需遵循相应的规范，如对于支气管肺泡灌洗液，应优先采集第二管样本以减少皮肤定植菌的干扰。

在结果解读方面，mNGS是一种定性检测方法，其检测到的序列读数并不代表病原体的实际载量。因此，在解读mNGS结果时，需结合患者的临床表现、影像学检查以及其他实验室检测结果进行综合分析。对于一些常见但非致病性的微生物，如某些凝固酶阴性葡萄球菌或棒状杆菌，检测结果可能只是定植而非感染，需谨慎判断。同时，对于DNA病毒的检测，如EB病毒（EBV）或巨细胞病毒（CMV），虽然mNGS可以检测到这些病毒的存在，但其是否意味着活跃感染仍需结合其他检测手段进行确认。例如，通过定量PCR检测病毒载量，可以进一步判断是否存在感染或潜伏状态。对于RNA病毒的检测，同样需要考虑其在样本中的稳定性，并结合临床背景进行合理解释。

此外，mNGS检测中发现的耐药基因并不总是意味着临床耐药性。由于某些耐药基因可能未被表达，因此仅凭基因检测结果不能直接推断病原体是否具有耐药特性。例如，铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌的染色体上可能携带blaAmpC耐药基因，但该基因在某些情况下可能并不活跃。因此，在解读耐药基因时，需结合病原体的培养结果和表型分析，以确保结果的准确性和临床意义。对于非无菌样本，如痰液、支气管肺泡灌洗液等，由于其可能含有多种微生物，因此在检测到耐药基因时，需进一步明确其来源，以避免误判。

在实际应用中，mNGS作为一种新兴的诊断工具，其检测范围和敏感性虽然优于传统方法，但仍存在一定的局限性。例如，某些病原体可能在血液中含量较低，导致mNGS检测结果为阴性，但实际感染仍可能存在。此外，某些病原体可能仅存在于特定组织或器官中，而非血液中，因此使用血液样本进行mNGS检测可能无法准确反映感染情况。因此，在临床实践中，应合理选择样本类型，并结合其他检测手段进行综合判断。

总体而言，mNGS在血液系统疾病患者的感染诊断中具有重要价值，尤其是在传统方法无法提供明确诊断的情况下。然而，其应用仍需遵循一定的规范，包括样本采集、检测流程和结果解读等方面。通过制定统一的专家共识，可以进一步提高mNGS在临床中的准确性和可靠性，为血液系统疾病患者的感染诊断提供更加科学、系统的指导。同时，mNGS应作为传统微生物检测方法的补充，而非替代。临床医生在使用mNGS时，应充分考虑其技术特点和局限性，结合患者的临床特征和实验室检测结果，做出全面、准确的诊断决策。