急性加重型慢性肝衰竭患者中使用的市售人脐带间充质基质细胞产品：一项多中心I/II期临床试验

《Cardiovascular Endocrinology & Metabolism》：Off-the-shelf human umbilical cord mesenchymal stromal cell product in acute-on-chronic liver failure: A multicenter phase I/II clinical trial

　　急性加重慢性肝衰竭患者接受脱细胞脐带间充质干细胞（UC-MSCs）治疗的Ib/IIa期多中心临床试验显示，3种剂量（1.0×10^6/kg、2.0×10^6/kg、4.0×10^6/kg）均安全，4×10^6/kg为最大耐受剂量。中高剂量组临床改善率显著优于低剂量组（26周改善率52.5% vs 19.2%），且两组在剂量扩展阶段无统计学差异。主要不良反应为发热、白细胞减少等，未出现严重治疗相关不良事件。

　　急性-on-慢性肝衰竭（ACLF）是一种复杂的临床综合征，其特点是28天和90天的高死亡率，范围从13%到93%。这种疾病通常发生在患有慢性肝病的患者中，由于肝功能的急性恶化而引发。ACLF的治疗一直是医学界关注的重点，因为其病情严重且进展迅速，常导致患者需要紧急医疗干预。近年来，间充质干细胞（MSCs）因其在组织修复和免疫调节方面的潜力，被广泛研究用于多种疾病的治疗，包括肝衰竭。其中，脐带来源的间充质干细胞（UC-MSCs）因其易于获取、低免疫原性和高增殖能力，成为研究的热点。

本研究旨在评估一种预处理的UC-MSC产品在ACLF患者中的耐受性、安全性和疗效。与以往的临床研究多使用新鲜制备的MSCs不同，本研究采用了“现成产品”的策略，以减少制备过程中的不确定性，提高治疗的可及性和标准化程度。这一研究设计不仅有助于探索UC-MSCs在ACLF治疗中的潜在作用，也为未来的大规模临床应用提供了基础数据。

研究采用的是一个分阶段的临床试验设计，包括Ib期和IIa期。Ib期试验采用单臂、开放、多中心、多剂量的模式，主要评估UC-MSCs的安全性、耐受性和剂量范围。通过逐步增加剂量的方式，研究人员能够确定最高耐受剂量（MTD），这是在临床试验中非常重要的一环，因为它可以帮助确定在不引起严重不良反应的前提下，最有效的治疗剂量。IIa期试验则在扩大样本量的基础上，进一步评估多剂量治疗的临床效果，以确认UC-MSCs在长期治疗中的潜在优势。

在剂量递增阶段，共有9名患者参与，分别接受1.0 × 10^6细胞/kg、2.0 × 10^6细胞/kg和4.0 × 10^6细胞/kg的治疗。研究结果显示，所有患者在治疗期间均未出现剂量限制性毒性（DLT），因此确定4.0 × 10^6细胞/kg为MTD。此外，所有患者在观察期内均存活，表明该剂量在短期内是安全的。随后，研究人员进一步评估了不同剂量下的临床改善率。结果显示，在4周时，接受1.0 × 10^6细胞/kg治疗的患者中有三分之一达到了临床改善标准，而接受2.0 × 10^6细胞/kg和4.0 × 10^6细胞/kg治疗的患者中，超过三分之二在4周内表现出临床改善。到26周时，接受高剂量治疗的患者均实现了临床改善，而中等剂量组也接近这一结果。这表明，随着剂量的增加，临床改善的效果逐渐增强。

在剂量扩展阶段，研究人员选择了2.0 × 10^6细胞/kg和4.0 × 10^6细胞/kg两种剂量，共纳入25名患者。结果显示，在治疗后的4周和12周，ACLF患者的生存率分别为88%和79%。值得注意的是，不同剂量组的生存曲线在统计学上没有显著差异（P = 0.792），这表明这两种剂量在长期生存方面可能具有相似的效果。然而，临床改善率在两种剂量组之间也未表现出显著差异，分别为45/88（51%）和52/111（47%），P = 0.548。这一结果可能与研究样本量较小、大多数患者处于疾病早期或中期以及两种剂量的疗效可能相近有关。

从临床改善的标准来看，患者需要满足以下条件之一：临床症状和体征的显著改善；总胆红素（TBIL）低于正常上限的5倍，凝血酶原时间活动度（PTA）高于40%，或国际标准化比值（INR）低于1.5。这些指标反映了肝功能的改善情况，是评估MSCs治疗效果的重要依据。研究还发现，无论是剂量递增阶段还是剂量扩展阶段，所有接受治疗的患者在治疗后均表现出肝功能、凝血参数和Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分的显著改善。这表明，UC-MSCs在改善肝功能和凝血状态方面具有积极的作用。

然而，尽管UC-MSCs在改善肝功能方面表现出色，其治疗过程中也伴随着一定数量的不良事件（AEs）。在研究期间，共有550例AEs被记录，其中大部分为轻度或中度，仅有少数达到严重程度（等级3或以上）。具体而言，等级3的AEs有57例，等级4的有13例，等级5的有10例。值得注意的是，有81例AEs被认为可能与UC-MSC治疗相关，其中中等剂量组有26例，高剂量组有55例。尽管这些AEs大多数并未导致治疗中断，但它们的存在提醒我们，在使用UC-MSCs进行治疗时，必须高度重视安全性监测，以确保患者的健康和治疗的顺利进行。

常见的AEs包括发热、血小板减少、白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、淋巴细胞减少、低钠血症、低钾血症、失眠、胃肠道出血、白细胞增多、高钾血症、高血糖以及新冠病毒感染。其中，与MSC治疗相关的严重AEs主要集中在血小板减少、白细胞减少、中性粒细胞减少和贫血等方面。这些AEs可能与MSCs的免疫调节功能有关，因为MSCs能够影响免疫系统的活性，从而可能引发一系列生理反应。

在剂量扩展阶段，研究团队进一步分析了不同剂量组的AEs情况。结果显示，中等剂量组和高剂量组的AEs发生率和严重程度存在一定的差异。例如，中等剂量组中有13%的患者出现了等级≥3的AEs，而高剂量组中这一比例上升至31%。这表明，随着剂量的增加，AEs的发生率和严重程度可能会相应上升，但并未达到需要停止治疗的程度。此外，所有AEs在治疗结束后均有所缓解，说明UC-MSCs的治疗效果具有一定的可逆性。

研究团队还特别关注了ACLF患者在不同阶段的疾病表现。根据中国医学协会发布的《肝衰竭诊断与治疗指南（2018年版）》，ACLF被分为早期和中期。早期ACLF的定义是总胆红素（TBIL）≥171 μmol/L，或者每日胆红素水平上升≥17.1 μmol/L；中期ACLF则通常表现为肝功能的进一步恶化，可能伴随其他并发症。在本研究中，71%的患者处于早期ACLF阶段，而29%处于中期。这种分布可能与研究人群的选择有关，但同时也反映了ACLF在临床实践中主要影响早期患者的情况。

在剂量递增阶段，所有患者均未出现与治疗相关的严重不良反应，这为后续的剂量扩展阶段奠定了安全基础。而在剂量扩展阶段，尽管AEs的发生率有所上升，但并未对患者的生存率产生显著影响。这一结果表明，UC-MSCs在ACLF治疗中的安全性较高，但在实际应用中仍需密切监测患者的生理指标和不良反应，以确保治疗的顺利进行。

此外，本研究还对UC-MSCs的制备和储存方法进行了详细描述。UC-MSCs来源于健康供体的脐带组织，经过适当的冷冻保护剂处理后，被储存在液氮中，直到第6代（P6）。这一制备过程确保了细胞的活性和安全性，同时也符合中国国家药品监督管理局的相关规定。细胞产品以50 mL的冻存袋形式包装，每袋含有2.0 × 10^7个细胞，这种标准化的包装方式有助于提高治疗的可操作性和一致性。

研究还指出，目前关于UC-MSCs治疗ACLF的系统观察和详细记录仍较为有限。因此，本研究通过全面监测患者的AEs，为未来的研究提供了宝贵的数据支持。同时，研究结果也强调了在未来的临床治疗过程中，需要更加关注安全性和AEs的监测，以确保治疗的有效性和患者的安全。

从统计学分析的角度来看，本研究主要采用描述性统计方法，包括独立样本t检验和Wilcoxon符号秩检验，用于比较不同剂量组之间的差异。P值小于0.05被认为具有统计学意义。此外，生存曲线采用Kaplan-Meier方法绘制，并通过log-rank检验分析不同剂量组之间的生存差异。这些方法的选择不仅符合临床研究的常规操作，也能够有效地评估UC-MSCs的疗效和安全性。

在研究过程中，所有患者均签署了知情同意书，这表明研究遵循了伦理规范，尊重了患者的自主权和知情权。同时，研究得到了中国国家关键研发计划、陕西省重点研发计划以及空军军医大学临床研究项目的资助，这不仅为研究提供了资金支持，也表明该研究具有一定的科研价值和社会意义。

本研究的局限性在于样本量相对较小，这可能影响研究结果的普遍性和统计效力。此外，研究中大多数患者处于疾病早期或中期，这可能限制了研究对晚期ACLF患者的效果评估。因此，未来的研究需要扩大样本量，并纳入更多处于不同疾病阶段的患者，以全面评估UC-MSCs在ACLF治疗中的应用潜力。

总体而言，本研究为UC-MSCs在ACLF治疗中的应用提供了重要的临床数据。结果显示，UC-MSCs在改善肝功能和凝血参数方面具有显著效果，且在短期内表现出良好的安全性和耐受性。然而，随着剂量的增加，AEs的发生率和严重程度也随之上升，这提示我们在使用UC-MSCs进行治疗时，需要在疗效和安全性之间找到平衡点。此外，研究还强调了对AEs的系统监测和记录的重要性，这对于推动UC-MSCs在临床中的广泛应用具有重要意义。

未来的研究可以进一步探索UC-MSCs在ACLF治疗中的长期效果，以及其在不同患者群体中的适用性。此外，研究还可以结合其他治疗手段，如抗病毒治疗、营养支持和并发症管理，以提高ACLF患者的总体生存率和生活质量。同时，研究还应关注UC-MSCs在不同剂量下的最佳疗效和最小不良反应，以优化治疗方案，提高治疗的成功率。

本研究的结果表明，UC-MSCs在ACLF治疗中具有广阔的应用前景。然而，为了确保其在临床中的安全性和有效性，还需要进行更多的研究和实践。这些研究不仅包括对更多患者的临床试验，还需要深入探讨UC-MSCs的作用机制，以期为未来的治疗策略提供理论支持。通过不断积累数据和优化技术，UC-MSCs有望成为ACLF治疗的重要手段之一，为患者带来新的希望。