直肠神经内分泌肿瘤：基于转化医学的ESD与TEM治疗比较研究

《Clinical and Translational Gastroenterology》：Rectal Neuroendocrine Tumors: Toward Translationally Informed Comparisons of ESD and TEM

　　直肠神经内分泌肿瘤（rNETs）的ESD与TEM治疗比较研究存在局限性，包括仅纳入观察性研究、未充分评估肿瘤异质性、随访时间不足及忽略功能结局和经济分析。建议未来开展前瞻性对照研究，整合分子分型及卫生经济学评估。

　　

我们非常感兴趣地阅读了D?bkowski等人最近发表的系统性回顾和荟萃分析文章《内镜黏膜下剥离术与经肛门内镜显微手术在直肠神经内分泌肿瘤治疗中的应用：观察性研究的系统性回顾和荟萃分析》（¹）。这项研究旨在为两种微创技术提供对比数据，而该领域的高质量证据相对有限。尽管如此，仍存在一些需要讨论的局限性。

首先，该荟萃分析仅纳入了观察性研究。鉴于缺乏随机对照试验，这可以理解，但这些研究容易受到选择偏倚的影响，尤其是由于治疗指征导致的混淆（²）。接受经肛门内镜显微手术（TEM）的患者可能与接受内镜黏膜下剥离术（ESD）的患者存在系统性的差异，这可能会影响R0切除率和复发率的估计。这一局限性需要得到更多关注。此外，ESD和TEM技术要求较高，学习曲线较陡峭。不同研究中操作者的经验水平和手术量可能存在差异，从而引入额外的未测量混淆因素，影响并发症率和R0切除率。

其次，尽管作者根据肿瘤大小（≤10毫米）对部分分析进行了分层，但对其他异质性来源（如肿瘤分级或侵袭深度）的探讨不够充分。这些因素在治疗决策和结果中至关重要。ESD通常适用于较小、表浅的肿瘤，而TEM则用于较大或较深的肿瘤；如果不进一步分层，汇总的估计结果可能会掩盖这些重要的临床差异（³）。

第三，各研究的随访时间似乎较短且不一致，可能导致复发率被低估。直肠神经内分泌肿瘤（rNETs）可能会在较晚阶段复发，因此需要标准化的长期监测数据来进行可靠的比较。尽管存在这一局限性，但研究发现TEM组尽管R0切除率较高，复发率却更高，这一现象值得关注。TEM后较高的复发率可能反映了残留的微观病变或观察性数据中未能充分捕捉到的侵袭性肿瘤亚型。

此外，虽然文章总结了手术时间和并发症情况，但未充分讨论功能结果，包括括约肌保护、排便控制和生活质量等方面。鉴于直肠肿瘤切除的解剖学挑战，这些结果对患者至关重要（⁴）。未来的研究应纳入这些终点，以支持临床决策。除了临床结果外，经济影响也值得关注。ESD和TEM在手术费用、住院时间以及是否需要全身麻醉或重症监护方面的差异对资源分配有重大影响，因此应进行全面的成本效益分析（⁵）。

最后，尽管作者使用漏斗图评估了发表偏倚，但如Cochrane指南所指出的（²），当研究数量少于10项时，漏斗图的可靠性较低，这一局限性本应得到更明确的讨论。

总体而言，D?bkowski等人提出了一个重要的临床问题。我们鼓励未来开展前瞻性、控制良好的研究，并对肿瘤学和功能结果进行标准化报告，以明确rNETs的最佳治疗方案。未来研究中纳入基于生物标志物的分层（例如Ki-67指数）可以进一步提高rNETs治疗的个性化程度。结合以患者为中心的评估指标和健康经济学分析，对于优化这种罕见但发病率逐渐增加的恶性肿瘤的治疗策略至关重要。

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利益冲突

文章担保人： Shameer Tahir，MBBS。

作者具体贡献： S.T.和H.S.共同构思了这篇文章，起草了文本，并批准了最终版本以供投稿。

财务支持：无需要报告的情况。

潜在的利益冲突：无需要报告的情况。