对Tahir和Sajid的回复

《Clinical and Translational Gastroenterology》：Response to Tahir and Sajid

　　感谢两位专家对本文元分析的细致审阅，承认了观察性研究局限及发表偏倚风险，并提出需加强肿瘤异质性（G1-G3）、随访差异（TEMS vs SD）、功能结局（控便能力等）及成本效益分析。

　　

我们衷心感谢Shameer Tahir博士和Hamza Sajid博士对我们最近发表的文章（^1,2）提出的深思熟虑且富有建设性的意见。我们很高兴有机会回应他们的观点，这些观点强调了在评估和比较直肠神经内分泌肿瘤的微创治疗方法时需要考虑的许多细微问题。

如前所述，我们的荟萃分析仅包括了观察性研究，这反映了该领域目前的证据基础。由于缺乏随机对照试验，我们在文章的方法部分和讨论部分都明确指出了这一局限性。虽然这本身存在选择偏倚的风险——尤其是由于适应症导致的混淆——但我们试图通过亚组分析和元回归来减轻这一问题。尽管我们评估了年龄、肿瘤大小和随访时间等潜在的影响因素，但没有一个因素对我们的主要结果产生统计学上的显著影响。然而，我们同意未测量的因素（如操作者的经验和机构的手术量）可能会影响观察到的结果差异，特别是并发症发生率和复发率。

我们认识到文章中对肿瘤异质性的重视，特别是关于肿瘤分级和侵袭深度的部分。不幸的是，大多数纳入的研究主要报告的是低级别（G1）肿瘤，而G2或G3肿瘤的样本较少，这限制了我们根据组织学分级进行分层分析的能力。同样，理想情况下应通过内镜超声来评估的侵袭深度数据报告也不一致。我们同意，未来的前瞻性研究应该根据Ki-67指数、侵袭深度和其他组织病理学变量对结果进行分层，以更好地支持个性化治疗决策。

Tahir和Sajid还提出了关于不同随访时间的重要观点。实际上，经肛门内镜显微手术组的中位随访时间（48.2个月）明显长于黏膜下剥离组（28个月），这一点在我们的手稿中也有所讨论。我们认为这可能是经肛门内镜显微手术后复发率较高的一个可能解释，尽管其R0切除率较高。较高的复发率可能并不反映肿瘤控制的较差，而部分原因可能与较长的随访时间相关的检测偏倚有关。这突显了所有直肠神经内分泌肿瘤治疗方式都需要标准化、长期随访协议的必要性。

我们强烈认同，从以患者为中心的角度来看，功能结果（包括控尿能力、括约肌保留和生活质量）对于评估治疗效果至关重要。然而，在我们回顾的研究中，这些结果很少被报告，因此无法纳入我们的定量分析中。我们认为这是一个重要的证据缺口，并支持未来研究在设计和报告时优先考虑这些参数的呼吁。

关于手术的经济性，我们认为比较成本效益是卫生政策和临床决策的重要组成部分。虽然黏膜下剥离通常所需资源较少，且不需要全身麻醉或手术室，但我们纳入的研究中缺乏正式的成本分析。这是一个需要未来研究的关键领域，特别是在资源有限的情况下。

最后，我们承认使用漏斗图和Egger检验来评估样本量较少研究中的发表偏倚存在局限性。虽然我们确实应用了这些方法，但在解释结果时也保持了谨慎，并在手稿中披露了这些技术的局限性。

总之，我们感谢Tahir博士和Sajid博士对我们工作的积极参与。他们的来信强调了几个重要的方法学和临床问题，并指出了未来研究的关键方向，包括标准化结果报告、基于生物标志物的治疗分层以及纳入患者报告的结果和经济评估。我们仍然致力于为直肠神经内分泌肿瘤患者提供高质量、具有转化意义的证据。

利益冲突

文章的担保人： Krzysztof D?bkowski博士。

各作者的具体贡献：所有作者均批准了最终版本并起草了回复内容。

资金支持：原始研究得到了波美拉尼亚医科大学的支持。

潜在的利益冲突：无需要报告的利益冲突。