CORR Insights?：支付模式变化与接受肾替代治疗患者全关节置换术发生率之间的关联

《Clinical Orthopaedics and Related Research庐》：CORR Insights?: Association of Payment Model Changes With the Rate of Total Joint Arthroplasty in Patients Undergoing Kidney Replacement Therapy

　　本研究探讨美国CJR支付模型实施后终末期肾病（ESKD）患者髋膝关节置换术（TJA）的访问情况。通过分析2008-2018年US Renal Data System数据，发现政策实施未降低TJA可及性。值得注意的是，肾移植后患者TJA发生率上升（调整后IRR=1.10），而透析患者发生率下降（IRR=1.02），提示外科医生优先为术后并发症风险降低的患者提供手术。

　　

背景

为了鼓励提供高质量、低成本的全关节置换（TJA）服务，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）根据《患者保护与平价医疗法案》（PPACA）的规定，推行了按绩效付费的机制——即“关节置换综合护理计划”（CJR）。该计划旨在控制医疗成本，预计其实施会降低高成本人群接受TJA的机会。与健康患者相比，患有终末期肾病（ESKD）并接受肾脏替代治疗（透析或肾移植）的患者治疗费用更高，但尚不清楚CJR的实施是否导致了这部分患者无法获得髋关节或膝关节置换手术。这一群体有助于研究：对于那些手术并发症风险已得到控制的复杂病例，TJA是否仍然可及。由于所有ESKD患者都被纳入国家强制注册系统，我们可以量化接受透析和肾移植患者的手术可及性是否发生了变化。

研究问题/目的

（1）在向ESKD患者提供打包支付方式转变的过程中，TJA的手术率发生了怎样的变化？（2）在向ESKD患者提供肾移植后采用打包支付方式的情况下，TJA的手术率又发生了怎样的变化？

方法

本研究为观察性队列研究，时间跨度为2008年至2018年，数据来源于美国肾脏数据系统（US Renal Data System），这是一个覆盖所有ESKD患者的全国性强制注册系统。研究期间，我们确定了1,324,614名接受常规透析的成年人和187,212名接受肾移植的成年人；排除非Medicare主要保险的患者（透析组785,224人，移植组78,011人）、年龄超过100岁的患者（透析组79人，移植组0人）、居住在美国50个州及波多黎各以外的患者（透析组781人，移植组87人）、透析状态信息缺失的患者（透析组8,658人）以及多器官移植患者（移植组2,442人），最终研究样本包括40%的常规透析患者（529,872人）和57%的肾移植患者（106,672人）。TJA的诊断依据是Medicare严重疾病相关组代码（Medicare Severity Diagnosis Related Groups）以及ICD-9和ICD-10编码。我们将研究期间分为PPACA实施期（2014年1月1日至2016年3月31日）和CJR实施期（2016年4月1日至2018年12月31日），并通过混合效应泊松回归分析比较了不同时期的TJA发生率，同时考虑了日历时间、临床和人口统计变量对结果的影响。

结果

在调整了线性时间趋势和患者构成后，未发现政策实施与TJA发生率之间存在关联。在透析组中，PPACA实施前后的TJA调整后发生率比（IRR）为1.06（95%置信区间[CI] 0.98至1.14；p = 0.2）；CJR实施前后的TJA调整后发生率比为1.02（95% CI 0.96至1.08；p = 0.6）。同样，在移植组中，PPACA实施前后的TJA调整后发生率比为0.82（95% CI 0.67至1.02；p = 0.07）；CJR实施前后的TJA调整后发生率比为1.10（95% CI 0.94至1.28；p = 0.9）。

结论

接受肾脏替代治疗的复杂病例患者并未失去接受TJA的机会。肾移植后TJA发生率的上升以及透析患者发生率的下降表明，外科医生继续为那些术后并发症风险大幅降低的高风险患者提供医疗服务。

证据水平

III级，预后研究。

通俗语言总结本研究探讨了“关节置换综合护理计划”（CJR）的实施是否影响了接受透析或肾移植的终末期肾病（ESKD）患者接受全关节置换（TJA）的机会。研究人员利用美国肾脏数据系统的数据分析了2008年至2018年的TJA发生率，未发现政策实施与TJA发生率之间存在关联。不过，肾移植患者的TJA发生率上升，而透析患者的TJA发生率下降，这表明外科医生仍优先为术后预后改善的患者提供治疗。研究结论是：接受肾脏替代治疗的复杂病例患者并未失去接受TJA的机会。

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