背景

为了鼓励提供高质量、低成本的全关节置换（TJA）服务，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）根据《患者保护和平价医疗法案》（PPACA）要求实施了按绩效付费的模式——即“全关节置换综合护理”（CJR）。该模式旨在控制医疗费用，预计其实施会减少高成本人群接受TJA的机会。患有终末期肾病（ESKD）并需要接受肾脏替代治疗（透析或肾移植）的患者相比健康患者的治疗费用更高，但尚不清楚CJR的实施是否导致了这部分患者无法获得髋关节或膝关节置换手术。这类患者的研究有助于探讨：对于那些通过肾移植手术（相比透析）手术并发症风险得到降低的医疗复杂患者来说，TJA是否仍然可及。由于所有ESKD患者都纳入了全国性的强制登记系统，我们能够量化接受透析和肾移植患者的就医情况是否发生了变化。

研究问题/目的

（1）在转向按打包付费模式后，接受透析的ESKD患者的TJA手术率发生了怎样的变化？（2）在转向按打包付费模式后，接受肾移植的ESKD患者的TJA手术率又发生了怎样的变化？

方法

这是一项从2008年到2018年进行的观察性队列研究，使用了美国肾脏数据系统（US Renal Data System）这一全国性强制登记平台，该系统可以涵盖所有ESKD患者。研究期间，我们识别出1,324,614名接受常规透析的成年人和187,212名接受肾移植的成年人；排除非Medicare为主要保险的患者（透析组785,224人，移植组78,011人）、年龄超过100岁的患者（透析组79人，移植组0人）、居住在美国50个州及波多黎各以外的患者（透析组781人，移植组87人）、透析状态信息缺失的患者（透析组8,658人）以及多器官移植患者（移植组2,442人），最终研究样本包括40%的透析患者（529,872人）和57%的肾移植患者（106,672人）。TJA的诊断依据是Medicare严重疾病诊断相关组代码（Medicare Severity Diagnosis Related Groups）以及ICD-9和ICD-10编码。我们将研究时期分为PPACA实施前阶段（2014年1月1日至2016年3月31日）和CJR实施后阶段（2016年4月1日至2018年12月31日），并使用混合效应泊松回归模型（调整了日历时间、临床和人口统计变量）来比较不同阶段的TJA发生率。

结果

经过对线性时间趋势和患者病例构成的调整后，未发现政策实施与TJA发生率之间存在关联。在透析组中，PPACA实施前后TJA的调整后发生率比（IRR）为1.06（95%置信区间[CI] 0.98至1.14；p = 0.2）；CJR实施前后TJA的调整后发生率比为1.02（95% CI 0.96至1.08；p = 0.6）。同样，在移植组中，PPACA实施前后TJA的调整后发生率比为0.82（95% CI 0.67至1.02；p = 0.07）；CJR实施前后TJA的调整后发生率比为1.10（95% CI 0.94至1.28；p = 0.9）。

结论

接受肾脏替代治疗的医疗复杂患者并未失去接受TJA的机会。肾移植后TJA发生率的增加以及透析患者发生率的下降表明，外科医生继续为那些术后并发症风险显著降低的高风险患者提供医疗服务。

证据水平

III级，预后研究。