创伤性铅笔损伤，伴有无症状的基质内和前房沉积物

《Contemporary Neurosurgery》：Traumatic Pencil Injury With Asymptomatic Intrastromal and Anterior Chamber Deposits

　　16岁男孩右眼因铅笔刺伤致角膜穿透伤及前房异物，经微生物培养发现Enterococcus casseliflavus，元素分析显示木质铅笔含铝、铁较高。异物留存6个月未引发感染，角膜形态逐步改善，但需长期随访。

　　这个案例报告描述了一名16岁男孩因被木制铅笔击中导致的无症状角膜和前房铅笔芯沉积物的临床情况，并通过微生物学和微量元素分析探讨了铅笔芯材料对眼部可能产生的毒性作用。该案例不仅为临床医生提供了关于如何处理类似情况的参考，也揭示了木制铅笔与机械铅笔在成分上的差异，以及这些差异对眼部健康可能产生的影响。

### 案例概述

患者是一名16岁的男孩，没有任何相关的医学或眼科病史，因被抛掷的木制铅笔击中右眼而前往当地急诊科。他主诉有流泪和视力下降的症状。初次诊断为角膜擦伤，并开具了局部红霉素眼药水进行治疗。然而，10天后，他的视力未见明显改善，且在眼科医生的建议下，前往我们诊所进行进一步检查。他的右眼未矫正视力为20/70（针孔矫正至20/25），左眼为20/20。右眼的前房压力为8 mm Hg，左眼为12 mm Hg。裂隙灯检查显示，右眼存在一个自我封闭的全层角膜穿透伤，伴有4.5毫米的外围角膜瘢痕，以及覆盖在瘢痕上的小上皮缺损。更值得注意的是，角膜实质层中嵌入了致密的黑色折射体，且在虹膜的4至5点钟方向的瞳孔缘表面可见类似铅笔芯的沉积物。这些发现表明，铅笔芯材料已经进入了角膜和前房，但并未引起明显的前房反应或后段损伤。

在进一步的检查中，包括散瞳检查和前段光学相干断层扫描（OCT）结果显示，角膜瘢痕在6个月内逐渐变平并变淡，角膜地形图也显示不规则散光有所减轻。患者的视力在6个月后达到20/15（右眼）和20/20（左眼），并且在3个月后恢复了参与接触性运动（如冰球和长曲棍球）的能力。这些结果表明，尽管铅笔芯材料仍存在于角膜和虹膜中，但患者并未出现明显的炎症或水肿，且视力得到了良好的恢复。

### 铅笔芯材料的成分分析

铅笔芯材料的成分对于评估其对眼部的潜在危害至关重要。铅笔芯通常由石墨、动物脂肪和蜡组成，其中石墨是主要成分。石墨在化学性质上被认为是惰性的，不会引发显著的炎症反应。然而，动物脂肪和蜡的耐受性尚存争议。这些成分可能在进入眼部后产生不同的反应，尤其是在长期滞留的情况下。

在本案例中，患者提供的铅笔样本经过微生物学分析，发现其内部培养出了一种名为*Enterococcus casseliflavus*的微生物。这种细菌具有广泛的温度适应性，尤其擅长在干燥环境中生存。此外，它还表现出对消毒剂的耐受性，这使得它在非生物材料（如铅笔芯）上的持久性成为可能。值得注意的是，*E. casseliflavus*曾被报道与创伤性眼内炎有关，特别是在一些非典型的受伤情况下，如家畜咬伤或农业设备相关损伤。尽管目前尚未发现该细菌在铅笔相关损伤后引发角膜炎的报道，但其潜在的致病性仍值得警惕。

### 微量元素分析的重要性

在眼科领域，某些金属元素的长期滞留可能对眼部组织造成毒性作用。为了评估铅笔芯材料中可能存在的有毒元素，研究者对三种木制铅笔（同品牌和不同品牌）以及一种机械铅笔的芯部进行了微量元素分析。分析使用了电感耦合等离子体质谱（ICP-QQQ-MS）技术，结果显示，木制铅笔芯中铝和铁的含量显著高于其他元素。而机械铅笔芯中则未检测到明显的有毒金属元素，这表明其配方可能对眼部组织的耐受性更好。

铝和铁的高浓度引发了对铅笔芯可能引发眼内炎的进一步思考。此前已有研究提出，铝可能是导致铅笔芯相关眼内炎的一个潜在因素。尽管本案例中并未观察到明显的炎症反应，但铝和铁的存在提示，这些元素在某些情况下可能对眼部组织产生毒性影响，尤其是在长期滞留的情况下。因此，对铅笔芯材料的成分进行系统分析，有助于理解其对眼部的潜在危害，并为临床处理提供依据。

### 临床处理与管理策略

在处理铅笔芯相关的眼部损伤时，医生需要权衡多种因素，包括损伤的严重程度、是否有感染迹象、以及患者的个体情况。在本案例中，由于患者角膜伤口已经自我封闭，且未出现前房或后房的炎症反应，医生决定采取观察策略，而不是立即进行手术清除。这一决策基于以下几个考虑：

1. **手术风险**：使用双手冲洗和吸引术可能会导致铅笔芯碎片扩散至前房或虹膜后方，增加感染或炎症的风险。此外，使用粘弹性物质进行填充也可能无法完全防止碎片的移动。
2. **清除难度**：虹膜表面的铅笔芯碎片非常细小，完全清除可能非常困难，且可能对虹膜结构造成额外损伤。
3. **自然愈合过程**：患者的角膜瘢痕在6个月内逐渐变平，表明角膜具有一定的自我修复能力。因此，即使铅笔芯材料仍然存在，也可能不会对视力造成长期影响。
4. **抗炎治疗的不确定性**：尽管皮质类固醇在某些情况下可能有助于减少瘢痕形成，但其在眼内炎中的作用仍存在争议。此外，由于患者瘢痕位于视觉轴的外围，使用皮质类固醇的风险相对较低。

最终，医生选择了观察和保守治疗，包括使用莫西沙星眼药水（3次/日）和对患者进行定期随访。患者在受伤后3天、1周、1个月、4个月和6个月分别进行了复查，确保病情稳定。在整个随访过程中，患者未出现前房或后房的炎症反应，角膜瘢痕也逐渐减轻，视力恢复正常。

### 眼内炎的风险与处理

尽管本案例中未出现明显的感染症状，但铅笔芯材料中可能存在的微生物和金属元素仍可能引发眼内炎。*E. casseliflavus*作为一种可能引起眼内炎的病原体，其耐受性和生存能力使其成为潜在的致病因素。如果在未来的临床实践中，发现患者出现眼内炎症状，例如前房细胞增多、玻璃体混浊或视力下降，医生应考虑进行微生物培养，并根据培养结果选择合适的抗生素治疗。

此外，机械铅笔芯中未检测到有毒金属元素，这可能意味着其对眼部的潜在危害较小。因此，在处理类似的眼部损伤时，医生可能需要优先考虑使用机械铅笔的患者，因为其残留材料可能对眼部组织的毒性作用较低。然而，这并不意味着机械铅笔芯完全无害，仍需结合临床表现进行综合评估。

### 未来研究方向

尽管本案例提供了关于铅笔芯材料在眼部滞留后可能产生的影响，但目前的研究仍存在一定的局限性。首先，本案例仅涉及一名患者，因此无法得出普遍适用的结论。其次，关于铅笔芯材料中金属元素的毒性作用，目前尚缺乏系统的临床研究。未来的研究可以考虑对更多患者进行跟踪观察，以评估铅笔芯材料对视力和眼部组织的长期影响。

此外，对铅笔芯材料中金属元素的化学结合状态进行研究，有助于理解其是否可能释放出有毒物质。例如，铝和铁是否与铅笔芯中的其他成分（如黏土）结合，从而减少其对眼部的直接毒性作用。这可能对制定更安全的铅笔芯材料提供指导。

### 临床建议与患者教育

对于因铅笔芯损伤而出现眼部症状的患者，医生应采取以下措施：

1. **及时转诊**：由于铅笔芯损伤可能引发长期并发症，如眼内炎或金属毒性，医生应建议家长在孩子受伤后尽快转诊至眼科专科，以便进行详细检查和评估。
2. **定期随访**：即使没有明显的感染迹象，患者仍需接受定期随访，以监测角膜瘢痕的变化、视力恢复情况以及是否存在潜在的感染风险。
3. **个体化处理**：医生应根据患者的年龄、损伤位置、是否有感染迹象等因素，制定个体化的处理方案。对于无症状的患者，观察可能是安全的选择；而对于有感染迹象的患者，则需要及时进行抗生素治疗。
4. **患者教育**：医生应向患者和家长解释铅笔芯损伤的潜在风险，包括感染、金属毒性以及角膜瘢痕对视力的可能影响。同时，应建议患者避免进行可能加重眼部损伤的活动，如剧烈运动或接触性活动。

### 总结

本案例报告强调了铅笔芯相关眼部损伤的临床重要性，尤其是在儿童中。尽管铅笔芯材料在某些情况下可能不会引发明显的症状，但其潜在的感染和毒性风险仍不容忽视。通过对铅笔芯材料的成分分析，特别是铝和铁的高浓度，为理解其可能的致病机制提供了新的视角。此外，*E. casseliflavus*作为一种可能引起眼内炎的微生物，其在干燥环境中的生存能力使其成为铅笔芯相关感染的一个潜在风险因素。

临床处理时，医生应结合患者的个体情况，权衡手术清除和观察治疗的利弊。对于无症状的患者，观察和保守治疗可能是可行的选择，但需要密切随访，以确保没有潜在的并发症。而对于有感染迹象的患者，及时的微生物学检测和抗生素治疗是必要的。未来的研究应进一步探讨铅笔芯材料对眼部的长期影响，并评估不同品牌和类型的铅笔芯在成分上的差异，以提供更全面的临床指导。