重症监护病房（ICU）中接受机械通气治疗的成人患者中，里士满镇静评分（Richmond Agitation Sedation Scale）评估结果在不同评估者之间的一致性：一项横断面研究

《Critical Care Explorations》：Inter-rater Agreement of Richmond Agitation Sedation Scale Assessments in Adult Patients Receiving Mechanical Ventilation in the ICU: A Cross-Sectional Study

　　血管加压素在脓毒症休克中的早期起始与死亡率降低相关。研究纳入1409例接受血管加压素治疗的患者，分析去甲肾上腺素等效剂量（OR 1.90，95%CI 1.49-2.41）、乳酸浓度（OR 1.16，95%CI 1.11-1.21）及时间延迟（OR 1.03，95%CI 1.01-1.04）与住院死亡率的关系。结论显示，较低剂量（28 vs 9 μg/min）、较低乳酸水平（3.7 vs 2.5 mmol/L）及更早起始（5.6 vs 13.5小时）可降低死亡率。

　　本研究围绕脓毒症休克患者中使用血管加压素（vasopressin）的临床时机与患者预后之间的关系展开，旨在探讨在血管加压素启动时，等效去甲肾上腺素剂量、乳酸浓度以及休克发生后启动血管加压素的时间间隔与住院期间死亡率之间的关联。脓毒症休克是一种严重的感染性休克形式，其死亡率通常超过50%。在临床实践中，去甲肾上腺素作为一线血管加压药物被广泛使用，而在部分患者中，若去甲肾上腺素剂量仍无法维持目标平均动脉压（MAP），则可能考虑使用血管加压素作为辅助治疗。然而，目前尚无明确的临床证据支持血管加压素启动的最佳时机，这使得其在临床中的应用仍存在一定的不确定性。

研究采用了回顾性、观察性的设计，利用了电子重症监护数据库（eICU-CRD）和医学信息重症监护数据库（MIMIC-IV）中的数据，涵盖了来自209家医院的1409名成人脓毒症休克患者。这些患者在休克发生后接受了连续输注的儿茶酚胺类药物，并且在治疗过程中使用了血管加压素。研究中关注的三个变量分别是：血管加压素启动时的等效去甲肾上腺素剂量、乳酸浓度以及从休克开始到血管加压素启动的时间间隔。通过对这些变量与住院期间死亡率进行多变量回归分析，研究发现，这些因素在不同程度上影响了患者的预后。

在血管加压素启动时，患者的等效去甲肾上腺素剂量中位数为28.4 μg/min，乳酸浓度中位数为3.7 mmol/L，而从休克开始到血管加压素启动的时间间隔中位数为5.6小时。研究结果显示，这三个变量均与住院期间死亡率存在显著关联。具体而言，当等效去甲肾上腺素剂量为28 μg/min时，住院期间死亡率相较于9 μg/min增加了90%；当剂量达到72 μg/min时，死亡率则比9 μg/min增加了3.9倍。此外，每增加1 mmol/L的乳酸浓度，住院期间死亡率会增加16%；每增加1小时的启动延迟，死亡率也会增加3%。这些结果表明，启动血管加压素时的等效去甲肾上腺素剂量越低、乳酸浓度越低，以及启动时间越早，患者预后越佳。

值得注意的是，研究中并未发现这三个变量之间存在显著的交互作用，这意味着它们对死亡率的影响是相对独立的。然而，这并不意味着在临床决策中可以忽视这些变量之间的复杂关系。实际上，整合这些变量到床旁决策中可能面临一定的挑战。相比之下，等效去甲肾上腺素剂量作为血管加压素启动的指标更为实用，因为时间间隔和乳酸浓度可能在某些临床环境中难以准确监测。例如，在资源有限的医疗机构中，乳酸浓度的频繁检测可能并不常规，而时间间隔则可能受到多种因素的影响，如病情进展的不确定性。因此，尽管乳酸浓度和时间间隔对预后有影响，但去甲肾上腺素剂量作为临床评估的指标更为直接和可行。

研究还分析了两个次要结局指标：血管加压素启动后的血流动力学反应和48小时后的SOFA评分变化。结果显示，启动时的乳酸浓度与血流动力学反应呈负相关，即乳酸浓度较低的患者更有可能出现良好的血流动力学反应。同时，较高的等效去甲肾上腺素剂量和较高的乳酸浓度均与48小时后的SOFA评分升高有关，这反映了器官功能恶化的趋势。这些发现进一步支持了血管加压素早期启动可能改善患者预后的观点。

尽管研究结果具有一定的临床意义，但本研究也存在一些局限性。首先，由于仅纳入了接受血管加压素的患者，无法直接比较早期使用血管加压素与单纯使用去甲肾上腺素的患者之间的预后差异，这限制了对血管加压素真正临床效果的评估。其次，研究中使用的回归模型虽然调整了多种混杂因素，但某些未测量的混杂变量，如抗生素选择、使用时机以及感染源控制等，可能影响了分析结果。此外，不同数据库中血管加压素剂量的记录方式存在差异，这导致在数据处理过程中需要进行假设和转换，可能引入一定的偏差。因此，研究结果需要在更大规模、更广泛的临床试验中进一步验证。

本研究的结果与以往的文献研究相呼应，例如2014年开展的血管加压素和脓毒症休克试验（VASST），该研究发现，在需要较低剂量去甲肾上腺素（5–14 μg/min）的患者中，使用血管加压素可以显著降低死亡率。同时，本研究也支持了其他观察性研究的结果，即早期使用血管加压素可以改善患者的血流动力学反应和器官功能的维持。然而，这些结果尚未在大规模随机对照试验中得到充分验证，因此需要进一步的研究来明确血管加压素启动的最佳时机。

此外，本研究还发现，尽管等效去甲肾上腺素剂量与死亡率存在显著的非线性关系，但乳酸浓度和时间间隔与死亡率之间的关系则呈现线性趋势。这意味着，在临床实践中，对于等效去甲肾上腺素剂量的评估可能需要更细致的分析，而乳酸浓度和时间间隔则可以作为相对简单的指标来辅助决策。不过，由于脓毒症休克的病情变化具有高度的动态性，治疗反应也可能随时间而变化，因此未来的研究需要考虑这些非线性和时间相关的因素。

总体而言，本研究为血管加压素在脓毒症休克中的应用提供了新的视角，强调了早期启动的重要性。尽管当前的研究结果仍基于回顾性数据，但它们为未来的前瞻性临床试验提供了重要的依据。研究结果表明，血管加压素的启动应尽可能早，并在较低的等效去甲肾上腺素剂量和较低的乳酸浓度下进行，以改善患者的预后。这些发现不仅有助于优化临床实践，也为进一步的临床研究提供了方向。未来的研究需要结合更多的临床数据，特别是来自不同医疗体系和资源环境的数据，以验证这些结论的普遍适用性。同时，开发更精确的临床预测模型，整合多种变量，可能有助于提高血管加压素启动决策的科学性和准确性。