对于外阴癌，内镜下腹股沟淋巴结切除术是否可行？

《Current Opinion in Oncology》：Endoscopic inguinal lymphadenectomy for vulvar cancer, is it feasible?

　　微创手术技术在外阴癌淋巴结清扫中的应用及安全性分析，指出腹腔镜或机器人辅助的腹股沟淋巴结清扫术（VEIL）在减少术后并发症方面优于传统开腹手术，但需更多前瞻性研究验证其长期效果和适用性。

　　### 解读：视频内镜下腹股沟淋巴结清扫（VEIL）在外阴癌治疗中的应用与前景

外阴癌是一种相对少见的妇科恶性肿瘤，尽管其发病率较低，但在临床实践中仍具有重要的挑战性。该疾病主要影响老年女性，尤其是65岁以上的群体，占据了新发病例的大部分。外阴癌的常见组织类型是鳞状细胞癌，而影响其发生发展的关键因素包括年龄、人乳头瘤病毒（HPV）感染、吸烟、免疫功能低下、外阴白色病变以及外阴上皮内瘤变等。这些风险因素不仅决定了疾病的分期和治疗方式，也对患者的整体健康状况和术后恢复产生深远影响。

在外阴癌的治疗中，手术切缘和淋巴结转移是决定是否需要辅助治疗的两个最重要指标。因此，准确评估淋巴结状态对于疾病的分期和后续治疗决策至关重要。传统的评估方式是通过开放手术进行腹股沟淋巴结清扫（ILND），即外科医生在患者腹股沟区域进行较大的切口，以获取足够的淋巴结样本。然而，这种开放手术方式虽然有效，但其带来的术后并发症率较高，尤其是在老年患者群体中，其脆弱性使得传统手术方式的创伤性显得尤为突出。

为了改善这一现状，近年来出现了一种新型的微创技术——视频内镜下腹股沟淋巴结清扫（VEIL）。这种技术通过较小的切口和内镜设备进行操作，不仅减少了对患者身体的直接创伤，还可能降低术后并发症的发生率。VEIL的主要优势在于其微创特性，可以显著减少术中出血量、缩短住院时间，并改善患者的术后生活质量。然而，尽管其在某些方面表现出良好的效果，VEIL的推广仍面临诸多挑战，包括技术标准化程度不足、操作时间较长以及设备依赖性较高等问题。

#### 技术特点与实施方式

VEIL技术的核心在于利用内镜设备进行腹股沟区域的淋巴结清扫。与传统的开放手术不同，VEIL通过多个小切口（通常为三处）引入内镜和手术器械，从而实现对淋巴结的可视化和精准操作。其中，一个12 mm的切口用于放置摄像头，另外两个5 mm的切口用于放置辅助器械。这种多孔技术的实施需要外科医生在术中保持高度谨慎，尤其是在处理腹股沟区域的血管结构时，必须避免误伤，以防止术后出现严重的并发症，如皮肤坏死或淋巴漏。

在VEIL的实施过程中，首先需要在腹股沟区域建立一个手术空间，通常通过钝性分离的方式进行。这一过程涉及分离皮下组织，但必须注意不要破坏皮肤的供应血管，以免影响术后皮肤愈合。随后，手术器械在内镜引导下逐步深入，对淋巴结进行分离和清除。手术的范围和深度与传统开放手术相似，即从腹股沟韧带上方2 cm处开始，沿着股薄肌、股直肌等解剖结构进行操作，最终达到清除所有腹股沟和股部淋巴结的目的。

除了传统的多孔技术，近年来还出现了单孔视频内镜下腹股沟淋巴结清扫（LESS）技术。这种技术通过一个2.5 cm的切口完成整个手术，减少了切口数量，从而进一步降低了术后感染和疤痕形成的风险。LESS技术的实施要求外科医生具备更高的操作技巧，因为它需要在有限的空间内完成复杂的解剖操作，同时还要保证手术的彻底性和安全性。

此外，机器人辅助的视频内镜下腹股沟淋巴结清扫（R-VEIL）也逐渐成为一种新的选择。这种技术结合了内镜和机器人系统的优点，通过更精细的操作和更高的灵活性，提高了手术的精准度。然而，机器人辅助手术的成本较高，且对设备和技术的要求更为严格，因此在实际应用中仍存在一定的局限性。

在淋巴结清扫过程中，内镜技术还可以用于实施“哨兵淋巴结活检”（SLN biopsy）。这种技术通过注射示踪剂（如放射性同位素或荧光染料）来定位最可能受癌细胞转移的淋巴结，从而减少不必要的淋巴结清扫范围。SLN biopsy通常在术前通过影像学检查确定肿瘤的位置，并在术中通过内镜设备进行定位和切除。这种技术在某些情况下可以替代传统的系统性淋巴结清扫，尤其适用于肿瘤较小且未侵犯深层组织的患者。

在SLN biopsy的实施中，常用的示踪剂包括放射性同位素（如99m锝）和荧光染料（如吲哚菁绿，ICG）。其中，ICG因其良好的安全性和较高的识别率而受到越来越多的关注。通过近红外成像技术，ICG能够在术中清晰地显示淋巴结的位置，从而帮助外科医生快速找到目标淋巴结。在某些研究中，ICG被用于联合99m锝进行双侧SLN活检，以提高诊断的准确性和全面性。

#### 术后管理与并发症控制

术后管理是确保VEIL手术成功的重要环节。传统开放手术中，患者通常需要放置引流管以减少术后积液和感染的风险，而VEIL手术的引流管使用情况则因个体差异和手术方式的不同而有所变化。一些研究表明，VEIL手术后引流管的使用率较低，且引流液的排出量较少，这可能与微创技术的特性有关。然而，仍需进一步研究以明确VEIL术后引流的具体管理策略。

术后感染（如切口感染、淋巴结感染）是VEIL手术可能面临的主要问题之一。由于VEIL手术的切口较小，感染的风险相对较低，但仍然存在。因此，一些指南建议在术后给予单剂量抗生素以预防感染。然而，目前尚无高质量的证据支持抗生素的常规使用，因此需要进一步评估其必要性和安全性。

在术后恢复方面，VEIL手术的一个显著优势是其对患者生活质量的积极影响。由于切口较小，术后疼痛较轻，恢复时间较短，患者可以更快地恢复正常活动。此外，VEIL手术的美容效果也优于传统开放手术，这对外阴癌患者尤为重要，因为该疾病的治疗往往涉及外阴区域的广泛切除，而微创技术有助于减少术后疤痕，提高患者的满意度。

#### 临床效果与研究进展

尽管VEIL技术在减少术后并发症和改善患者生活质量方面表现出良好的前景，但其在临床应用中的效果仍需进一步验证。目前，大多数关于VEIL的研究为回顾性分析或系统性综述，而高质量的前瞻性研究仍然有限。一项系统性综述指出，VEIL手术在术后并发症发生率方面显著优于传统开放手术，但其手术时间较长，这可能与技术尚未完全标准化以及外科医生对微创技术的熟练程度有关。

在另一项研究中，VEIL-L和VEIL-H两种技术被比较。VEIL-L（通过下肢皮下途径）和VEIL-H（通过会阴区域皮下途径）在淋巴结清除效果和术后并发症发生率方面表现相似，但在手术时间和引流管理上存在差异。具体而言，VEIL-L的手术时间较短，而VEIL-H的手术时间较长，这可能与解剖路径的复杂性有关。

此外，一些研究还探讨了VEIL在特定患者群体中的应用。例如，在肿瘤较大或存在多灶性病变的情况下，VEIL是否能够提供与传统开放手术相当的疗效？目前的研究表明，VEIL在这些情况下仍然能够有效清除淋巴结，并且术后并发症发生率较低。然而，由于样本量较小，这些结论仍需更多的临床数据支持。

#### 未来展望与挑战

VEIL技术的推广和应用仍面临诸多挑战，包括技术标准化、设备可及性以及外科医生的培训。目前，不同医院和外科团队在实施VEIL时可能存在技术差异，这可能导致手术效果的不一致性。因此，建立统一的操作指南和培训体系对于提高VEIL的临床应用效果至关重要。

另一方面，随着微创技术的不断发展，VEIL的设备和技术也在不断优化。例如，单孔和机器人辅助技术的引入，使得VEIL手术更加灵活和高效。未来，随着技术的成熟和临床经验的积累，VEIL有望成为外阴癌治疗的首选方式之一。

此外，VEIL技术在术后管理方面也具有一定的优势。例如，术后引流管的使用可以显著减少淋巴液积聚和感染的风险，而这种技术在VEIL中的应用则需要进一步优化。一些研究表明，VEIL手术后的引流管放置时间较短，且引流液的排出量较少，这可能与微创技术的创伤性较低有关。然而，仍需更多的研究来验证这些观察结果，并制定相应的术后管理策略。

总的来说，VEIL技术作为一种微创手术方式，在外阴癌的治疗中展现出良好的前景。其在减少术后并发症、改善患者生活质量以及提高手术安全性方面具有明显优势。然而，由于目前的研究数据有限，VEIL技术的临床应用仍需进一步的探索和验证。未来，随着更多高质量研究的开展，VEIL有望成为外阴癌治疗的重要手段之一。