综述：内斜视——诊断与管理

《Delhi Journal of Ophthalmology》：Esotropia - Diagnosis and Management

　　本文系统综述了眼内斜的分类、病因、诊断及管理，涵盖先天性、调节性及非调节性等类型，强调屈光矫正、手术时机及并发症处理，并讨论了相关综合征及神经机制。

　　内斜视（Esotropia）是一种常见的眼科疾病，表现为双眼向内偏斜，影响双眼协调工作和视觉发育。在临床实践中，准确的分类、病因分析和治疗策略对于患者的整体管理至关重要。内斜视的种类繁多，每种类型的临床表现、诊断方法和治疗方案均有所不同，因此必须对各类内斜视进行细致区分。本文将从多个方面对内斜视进行深入探讨，包括其分类、诊断要点、治疗方法及与其他眼病的鉴别诊断。

### 内斜视的分类与诊断

内斜视可以分为多种类型，其中最为常见的是**假性内斜视（Pseudoesotropia）**、**调节性内斜视（Accommodative Esotropia）**、**非调节性内斜视（Nonaccommodative Esotropia）**、**共轭性内斜视（Comitant Esotropia）**、**非共轭性内斜视（Incomitant Esotropia）**，以及一些少见类型如**周期性内斜视（Cyclical Esotropia）**、**Duane综合征**、**机械性限制性内斜视（Mechanical Restrictive Esotropia）**等。这些类型的内斜视在病因、临床表现和治疗策略上均有显著差异，因此在诊断过程中需要仔细分析。

**假性内斜视**是一种常见的误诊现象，尤其在婴幼儿中。这种类型的内斜视并不表现为真正的斜视，而是由于面部结构如宽鼻梁或内眦赘皮等造成的视觉错觉。通过简单的检查，如压迫鼻梁或使用人工鼻部模拟，可以明确其为假性内斜视。尽管这种现象通常随着年龄增长而自行消退，但某些情况下可能会发展为真正的斜视，因此需要定期随访和进行睫状肌麻痹性验光以排除高度远视的可能。

**调节性内斜视**是由于高度远视导致的过度调节性集合，从而引发内斜视。这类内斜视通常在近距离注视时更为明显，患者在矫正远视后斜视可能减轻甚至消失。调节性内斜视分为**完全调节性**、**部分调节性**和**非调节性**三种亚型。其中，完全调节性内斜视的斜视角度在矫正远视后完全消失，而部分调节性内斜视则在矫正后仍有残留。非调节性内斜视通常与高调节性集合比（AC/A）相关，表现为在远距离和近距离均存在斜视，但其程度可能不同。此外，某些病例可能由于下斜肌过度紧张或弱视而影响治疗效果。

**非调节性内斜视**又可分为多种类型，如**先天性内斜视**、**后天性内斜视**等。先天性内斜视通常在出生后6个月内出现，其斜视角度较大且稳定，常伴随头位异常、眼位异常和视觉功能障碍。在诊断过程中，需要注意其是否伴随其他眼部疾病，如**下斜肌过度紧张**、**Duane综合征**或**机械性限制性内斜视**。这些情况需要通过详细的检查，包括**睫状肌麻痹性验光**、**眼动检查**和**影像学评估**来确认。

### 内斜视的病因与病理机制

内斜视的病因复杂多样，涉及遗传、发育、神经功能和眼部结构等多个方面。在先天性内斜视中，许多研究发现其与**大脑皮层的双眼协调功能发育异常**有关。例如，研究指出，在新生儿期如果存在双眼视觉信号的中断，可能会导致**视觉皮层发育异常**，从而影响眼位控制。此外，**第六对脑神经（外展神经）麻痹**也是导致内斜视的重要原因之一，通常与外展肌肉功能受损有关。在这些情况下，患者可能会出现眼球运动受限、眼睑回缩等症状，需要通过**神经影像学检查**（如MRI）来明确病因。

在某些特定的疾病中，如**甲状腺眼病（TED）**，内斜视可能是由于眼外肌肿胀和眼球位置改变引起的。TED是一种自身免疫性疾病，常伴有眼球突出、眼睑回缩和眼外肌肥大等表现。在TED患者中，**内直肌**是最常见的受累肌肉，其次是**外直肌**和**上直肌**。由于眼球位置的改变，患者可能会出现双眼协调障碍，导致内斜视的发生。治疗TED相关的内斜视通常需要结合**眼眶减压术**和**斜视矫正手术**，以改善眼球位置和视觉功能。

另一种与内斜视相关的疾病是**先天性眼外肌纤维化（CFEOM）**，这是一种非进行性的肌肉麻痹性疾病，常伴有**眼睑下垂**和**眼球运动受限**。CFEOM的遗传模式多种多样，可能为**常染色体显性**或**常染色体隐性**。在诊断过程中，需通过**眼动检查**和**影像学评估**来确认是否为CFEOM。治疗CFEOM相关的内斜视通常需要进行**内直肌后退术**和**外直肌前移术**，以改善眼球对齐和功能。

此外，**周期性内斜视**是一种罕见但具有特征性的类型，表现为眼球位置的周期性变化，通常与**生物钟异常**有关。患者可能在某些天出现明显的内斜视，而在其他天则恢复正常。这种现象通常与**中枢神经系统疾病**如**脑肿瘤**或**癫痫**有关。治疗周期性内斜视通常需要进行**手术矫正**，以稳定眼球位置并改善双眼协调功能。

### 内斜视的治疗方法

内斜视的治疗方案需根据其类型和严重程度进行个体化选择。对于**调节性内斜视**，首先应考虑**矫正远视**，通过佩戴合适的**凸透镜**来减少调节性集合的需求。如果远视矫正后斜视仍存在，可能需要进一步的治疗，如**双焦点眼镜**或**手术矫正**。在某些情况下，**肉毒杆菌毒素注射**（BT）可以作为临时性治疗手段，以缓解内直肌的过度收缩。

对于**先天性内斜视**，手术是主要的治疗方式，尤其是在**6个月至2岁**之间进行手术效果最佳。**内直肌后退术**（MR recession）是最常用的手术方法，通过调整内直肌的位置来改善眼球对齐。如果存在**下斜肌过度紧张**，则需要同时进行**下斜肌后退术**。此外，对于**外展神经麻痹**导致的内斜视，通常需要进行**外直肌前移术**或**内直肌后退术**，以恢复眼球的运动功能。

在**非调节性内斜视**中，如**Duane综合征**，治疗策略需考虑患者的眼球运动受限程度。对于轻度受限的患者，**内直肌后退术**可能是首选；而对于重度受限的患者，可能需要更复杂的手术，如**Hummelsheim术**或**Jensen术**，以改善眼球的运动能力和对齐状态。同时，**肉毒杆菌毒素注射**在某些情况下也可以作为辅助治疗手段。

对于**机械性限制性内斜视**，如**甲状腺眼病**或**先天性眼外肌纤维化**，治疗重点在于改善眼球位置和视觉功能。**眼眶减压术**常用于TED患者，以缓解眼外肌的肿胀并改善眼球位置。对于CFEOM患者，手术矫正通常包括**内直肌后退术**和**外直肌前移术**，以恢复眼球的运动能力和对齐状态。

### 内斜视的长期管理与随访

内斜视的治疗不仅关注短期效果，还需要考虑长期的视觉功能恢复和预防复发。在手术后，患者通常需要**定期随访**以监测眼位变化和视觉发育情况。对于部分患者，尤其是**弱视**或**双眼协调功能障碍**明显的病例，可能需要进行**遮盖疗法**或**视觉训练**，以促进视觉功能的恢复。

在某些情况下，**肉毒杆菌毒素注射**可以作为临时性治疗手段，尤其是在手术后需要进一步调整或患者不适合立即手术时。然而，肉毒杆菌毒素注射存在一定的风险，如**眼睑下垂**或**继发性外斜视**，因此需谨慎使用。对于周期性内斜视，手术矫正通常是必要的，以打破周期性变化并改善双眼协调功能。

此外，**屈光矫正**在内斜视的管理中同样重要。许多患者在矫正远视后，内斜视症状会明显减轻，甚至完全消失。因此，在诊断过程中，应优先进行**睫状肌麻痹性验光**，以排除远视或近视对斜视的影响。对于远视度数较高的患者，可能需要佩戴**高度凸透镜**，以减少调节性集合的需求。

### 内斜视与相关疾病的关系

内斜视不仅是一种独立的眼科疾病，还可能与其他眼部疾病密切相关。例如，**弱视**是内斜视常见的并发症之一，特别是在**调节性内斜视**或**先天性内斜视**中。弱视的发生通常与双眼协调功能障碍有关，导致视觉信号无法正常融合。因此，在治疗内斜视时，应同时关注**弱视的治疗**，以确保患者的视觉功能能够得到全面改善。

**周期性内斜视**可能与**中枢神经系统疾病**如**脑肿瘤**或**癫痫**有关，因此在诊断过程中，应结合**神经影像学检查**，以排除这些潜在病因。此外，**眼震**（Nystagmus）可能在某些内斜视患者中出现，特别是在**先天性内斜视**或**机械性限制性内斜视**中。眼震的存在可能影响患者的视觉功能，因此在诊断和治疗过程中需特别关注。

**甲状腺眼病**是一种自身免疫性疾病，常导致眼外肌肿胀和眼球位置改变，进而引发内斜视。治疗TED相关的内斜视通常需要综合考虑**眼眶减压术**和**斜视矫正手术**，以改善眼球位置和视觉功能。在某些情况下，**肉毒杆菌毒素注射**可以作为辅助治疗手段，以缓解内直肌的过度收缩。

### 内斜视的诊断与评估

准确的诊断是内斜视治疗的基础。在诊断过程中，医生通常会进行**睫状肌麻痹性验光**、**眼动检查**和**影像学评估**。**睫状肌麻痹性验光**可以排除远视或近视对斜视的影响，而**眼动检查**则用于评估眼球的运动能力和是否存在**非共轭性内斜视**。**影像学评估**（如MRI）在怀疑有**第六对脑神经麻痹**或**中枢神经系统异常**时尤为重要。

在诊断过程中，还需注意一些**鉴别诊断**。例如，**假性内斜视**与**真正的内斜视**需要通过**压迫鼻梁**或**人工鼻部模拟**来区分。**周期性内斜视**与**其他类型的内斜视**需要通过**眼动记录**和**神经影像学检查**来确认。此外，**眼震**、**下斜肌过度紧张**等也可能与内斜视共存，需综合评估。

### 内斜视的治疗进展与未来方向

随着医学技术的发展，内斜视的治疗方法也在不断进步。除了传统的**手术矫正**外，**肉毒杆菌毒素注射**、**双焦点眼镜**和**视觉训练**等非手术方法在某些情况下也显示出良好的疗效。特别是对于**调节性内斜视**和**周期性内斜视**，这些方法可以作为辅助治疗手段，以减少手术的需要。

在手术治疗方面，**内直肌后退术**和**外直肌前移术**是常用的方法，但近年来也出现了**肌肉移植术**、**肌肉缝合术**等新技术。这些方法在某些特殊类型的内斜视中可能更为有效，如**先天性眼外肌纤维化**或**机械性限制性内斜视**。此外，**术后随访**和**视觉功能评估**对于患者的长期管理至关重要，以确保手术效果的持久性。

总之，内斜视是一种复杂的眼科疾病，其诊断和治疗需要综合考虑多种因素。医生应根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方案，并在治疗过程中密切随访，以确保患者的视觉功能得到全面改善。通过科学的诊断和个体化的治疗，内斜视患者可以获得良好的视觉矫正效果，提高生活质量。