减轻疼痛和减少阿片类药物的使用：通过实施增强型康复方案来优化经皮肾镜取石术（配合棘肌平面阻滞技术）

《Current Urology》：Reducing pain and opioid use: Implementation of an enhanced recovery pathway for percutaneous nephrolithotomy with an erector spinae plane block

　　经皮肾穿刺术（PCNL）患者采用ERAS路径联合术前ESP麻醉块可显著降低术后疼痛评分（2.4 vs 3.6）和吗啡当量需求（17.0 vs 39.9），减少家庭镇痛处方比例（53% vs 80%），且未影响生活质量。

　　在当前医疗环境中，药物滥用问题日益严重，尤其是阿片类药物的过度使用和依赖，已成为全球公共卫生关注的重点。为了应对这一挑战，医学界正在积极探索更有效的疼痛管理策略，并尝试减少对阿片类药物的依赖。在泌尿外科领域，经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL）是一种常见的治疗大尺寸肾结石的手术方法。尽管已有研究探讨了该手术的麻醉方式和术后镇痛措施，但关于最佳术后疼痛管理方案的研究仍显不足。因此，引入一种系统化的术后康复路径（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）显得尤为重要。

本研究旨在评估在PCNL手术中采用ERAS路径是否能有效改善术后疼痛控制，减少阿片类药物的使用量。研究团队在一家三级医院实施了一项ERAS路径，该路径包括术前的腰大肌平面（Erector Spinae Plane, ESP）阻滞和多模式镇痛方案。通过比较采用ERAS路径的患者与传统镇痛方式患者的术后情况，研究发现ERAS路径在多个方面表现出显著优势。首先，术后所需的阿片类药物剂量明显减少，以阿片类药物当量（Morphine Equivalents, ME）、以吗啡计算的剂量为例，ERAS组的平均ME为17.0，而传统组则为39.9，差异具有统计学意义（p < 0.01）。其次，术后护理人员记录的疼痛评分也显著降低，ERAS组平均为2.4，传统组为3.6，同样具有统计学意义（p < 0.01）。此外，ERAS组中有53%的患者在出院后仍需要阿片类药物处方，而传统组则高达80%，这一差异同样显著（p < 0.01）。这些结果表明，ERAS路径在减少术后阿片类药物使用方面具有积极作用。

然而，研究也发现了一些值得注意的问题。首先，虽然术后疼痛评分和阿片类药物使用量有显著改善，但患者在术后6个月内的生活质量评分（使用Wisconsin Stone Quality of Life Questionnaire, WISQOL量表评估）在两组之间没有显著差异。这可能与ERAS路径的实施时间较短有关，因为WISQOL评分评估的是较长时期的疾病相关生活质量变化，而ERAS路径仅覆盖了手术后的短期管理。此外，两组中完成WISQOL量表调查的患者数量也有限，ERAS组仅有12名患者完成，传统组有17名患者完成，这可能影响了结果的代表性。

在研究设计方面，本研究采用回顾性分析方法，纳入了60名接受ERAS路径的患者和70名接受传统镇痛的患者。研究团队通过统计学方法对数据进行了分析，包括非参数Mann-Whitney U检验用于连续变量，以及χ2检验用于分类变量。尽管该方法在回顾性研究中较为常见，但也存在一定的局限性。例如，由于研究是回顾性的，可能存在时间选择偏差，即某些患者在ERAS路径实施前可能已经接受了不同的镇痛方式，从而影响了结果的比较。此外，研究样本量相对较小，这也可能限制了结论的广泛适用性。

在实施ERAS路径的过程中，研究团队发现了一些值得注意的细节。首先，ERAS路径的实施采用了分阶段推进的方式，导致部分患者未能全面接受所有ERAS措施。这可能影响了某些患者在术后早期的阿片类药物使用情况，从而削弱了整体效果。其次，两组患者在手术方式上存在差异，传统组中更多患者由同一外科医生（Surgeon A）进行手术，而ERAS组则更多由另一位外科医生（Surgeon B）进行手术。这种差异可能影响了术后疼痛控制的效果，因为不同的手术技术可能对术后疼痛的产生和管理有不同的影响。因此，未来的研究应考虑随机化设计，并扩大样本量，以进一步验证ERAS路径的有效性。

此外，研究团队还对术前和术后的WISQOL评分进行了比较。结果显示，无论是在ERAS组还是传统组，术前和术后WISQOL评分之间均无显著差异。这表明，尽管术后疼痛控制有所改善，但患者的整体生活质量并未受到明显影响。这一发现可能对临床实践具有重要意义，因为它表明即使在术后疼痛管理方面有所改进，患者的生活质量仍可能保持稳定。因此，未来的研究可以进一步探讨如何在不影响生活质量的前提下，进一步优化术后疼痛管理方案。

在实施ERAS路径的过程中，研究团队还对术前ESP阻滞的技术细节进行了详细描述。ESP阻滞是一种针对胸腰段脊神经前支和后支的阻滞技术，能够有效缓解术后疼痛。该阻滞技术在术前进行，使用超声引导的方式，将针头放置在腰大肌平面，随后注入30 mL的0.375%布比卡因和4 mg的地塞米松。术后患者则接受1000 mg的对乙酰氨基酚，以及针对膀胱痉挛、排尿困难和神经性疼痛的多模式镇痛方案，包括托普碘胺20 mg每日两次和普鲁卡因胺200 mg每日三次。如果术后疼痛评分超过4分，患者会接受一次5 mg的羟考酮。这种综合的镇痛方案在减少阿片类药物使用的同时，也能有效控制术后疼痛，提高患者的舒适度。

在术后管理方面，研究团队发现，ERAS组的患者在术后4小时内即可拔除导尿管，这有助于减少住院时间并提高患者满意度。此外，ERAS组的患者在术后30天内的再入院率与传统组相比没有显著差异，这表明ERAS路径在术后管理方面具有良好的安全性。这些发现进一步支持了ERAS路径在术后康复中的应用价值。

尽管本研究取得了积极的结果，但也存在一些局限性。首先，由于研究是回顾性的，可能无法完全控制所有变量，例如患者的术前状况、术后并发症等。其次，研究样本量较小，可能影响结果的统计效力。此外，由于ERAS路径的实施是分阶段进行的，部分患者可能未能完全接受所有ERAS措施，这可能影响了研究的全面性。因此，未来的研究应采用前瞻性随机设计，并扩大样本量，以进一步验证ERAS路径的有效性和安全性。

在实际应用中，ERAS路径的推广需要综合考虑多个因素。首先，需要确保所有患者都能接受术前ESP阻滞，因为这是一项关键的镇痛措施。其次，需要合理安排术后镇痛方案，确保患者在术后能够获得足够的疼痛缓解，同时减少阿片类药物的使用。此外，还需要加强患者教育，使患者了解ERAS路径的优势和潜在益处，提高其接受度和依从性。最后，还需要建立完善的随访机制，确保患者在术后能够持续获得必要的支持和帮助，从而提高整体的康复效果。

综上所述，本研究为ERAS路径在PCNL手术中的应用提供了有力的证据。通过采用术前ESP阻滞和多模式镇痛方案，研究团队成功减少了术后阿片类药物的使用量，同时改善了术后疼痛控制。这些结果表明，ERAS路径在减少阿片类药物依赖和改善患者术后体验方面具有积极作用。然而，研究也指出了在实施ERAS路径过程中可能存在的挑战，包括样本量限制、实施方式的不一致性以及时间选择偏差等问题。因此，未来的研究应进一步优化ERAS路径的设计，扩大样本量，并采用更严格的随机化方法，以确保研究结果的可靠性和适用性。同时，还需要在临床实践中推广ERAS路径，使其成为术后疼痛管理的标准方案，从而为患者提供更安全、更有效的治疗选择。