用于矫正复视的棱镜：临床病因及其在视觉治疗中的应用

《Delhi Journal of Ophthalmology》：Prisms for Diplopia Management: Clinical Etiologies and Applications in Vision Therapy

　　昆虫眼外伤多见于农业男性，及时异物移除和抗生素治疗有效。研究提出分步管理：1）移除异物；2）根据角膜缺损及感染情况调整用药；3）真菌筛查。关键点包括诊断困难、炎症控制、治疗反应差异。

　　昆虫导致的眼部创伤是一种相对罕见但可能带来严重后果的环境性损伤，尤其常见于从事户外活动、农业工作或生活在农村地区的人群中。这种创伤的临床表现复杂多样，涉及多种眼部病变，如毒性角膜炎、结膜炎、角膜浸润、球结膜水肿、前房积血、晶状体半脱位、晶状体脓肿、视神经病变和全葡萄膜炎等。由于昆虫的结构特点以及其释放的毒素，这类创伤的诊断和治疗往往面临挑战，尤其是在早期阶段，可能难以发现残留的昆虫碎片，导致误诊或延误治疗。

本研究在印度中部的一家三级眼科中心进行，时间跨度为2018年1月至2019年1月，共纳入了46名因昆虫创伤而就诊的连续患者。这些患者具有明确的临床病史和症状，涵盖了多种昆虫相关的损伤类型。通过分析患者的病史、症状以及治疗反应，研究团队制定了一个统一的管理方案，旨在为类似病例提供早期干预和预防的指导。研究发现，大多数患者为男性，年龄分布在19至65岁之间，平均年龄为40.44岁。其中，34名患者（73.9%）明确报告了昆虫创伤的病史，而最常见的创伤原因是户外农业活动（占32.6%）。患者就诊时间的中位数为7天，范围从1天到90天不等。

在这些患者中，20只眼睛（43.4%）发现了残留的昆虫部分，其中最常见的为昆虫的几丁质外壳（占26.08%），其次是蜜蜂的毒刺（占8.6%）和昆虫的腿部（占8.6%）。值得注意的是，有一例患者出现了活体幼虫（眼内蝇蛆症）的特殊情况，其昆虫碎片位于角膜深层，因此在显微镜下进行移除时需要在手术室中操作。此外，26例患者（56%）出现了角膜上皮缺损，平均尺寸为4.5毫米×4.5毫米，其中9例（19.5%）伴有感染性浸润。在5例进行革兰氏染色和氢氧化钾湿片检查的病例中，有4例检测出真菌成分，表明在感染性病例中，真菌的存在需要特别关注。而其余病例则表现为非感染性角膜炎，没有上皮缺损，这可能与昆虫毒素引起的直接损伤有关。

针对这些患者，研究团队采用了个性化的治疗策略。对于所有有上皮缺损的病例，均使用了抗菌药物和睫状肌麻痹剂进行治疗。其中，26例患者使用了莫西沙星滴眼液（0.5%），剂量根据个体情况调整。在15例需要使用皮质类固醇的病例中，6例使用了泼尼松龙滴眼液（1%），4例使用了氟米龙滴眼液（0.1%），5例使用了洛特丙酸倍氯米松溶液（0.5%），以应对不同程度的炎症反应。对于感染性浸润的病例，5例使用了那他霉素滴眼液（5%），并观察到感染性浸润的完全消退。其余病例则通过抗生素和人工泪液进行治疗。

患者的随访时间从1天到52天不等，中位数为14天。研究结果表明，及时移除任何昆虫残留物并结合适当的抗菌治疗通常是早期恢复的关键。然而，对于是否需要使用皮质类固醇，以及何时进行移除操作，仍存在一定的争议。一些研究表明，对于有毒性成分的昆虫残留物，如蜜蜂的毒刺，应尽早移除并使用高剂量皮质类固醇控制炎症。然而，在本研究中，仅32%的患者需要使用皮质类固醇，这可能与炎症程度、残留物的位置以及患者个体差异有关。此外，对于感染性浸润的病例，尽管有4例检测出真菌成分，但31只眼睛（67%）通过适当的抗菌治疗实现了感染的完全控制，说明在某些情况下，抗菌治疗可能已足够应对感染。

在治疗过程中，研究团队特别关注了个体化治疗的重要性。不同的患者可能表现出不同的临床特征，例如轻微的结膜充血或严重的角膜浸润，这决定了治疗方案的选择。对于那些没有上皮缺损但具有毒性角膜炎或角膜结膜炎特征的患者，研究团队建议使用广谱抗生素进行预防性治疗，并辅以润滑剂缓解不适。而对于感染性浸润的病例，则强调了进行微生物学检测的必要性，以确保治疗方案的针对性。在使用皮质类固醇时，必须根据具体情况进行谨慎评估，以避免潜在的副作用，如角膜变薄或感染加重。

本研究还提出了一种分步治疗方案，以帮助临床医生更系统地处理昆虫导致的眼部创伤。第一步是全面评估，寻找残留的昆虫碎片并及时移除。第二步是在荧光素染色后检查是否有上皮缺损，若存在但无感染迹象，则使用广谱抗生素和润滑剂进行治疗。第三步是处理感染性浸润，要求进行微生物学检测，并根据结果调整治疗方案。同时，对于具有特定指征的病例，如存在毒性成分的残留物，可以考虑使用皮质类固醇。这种分步治疗方案不仅有助于提高治疗效果，还能减少不必要的干预，从而降低患者的痛苦和治疗成本。

在诊断方面，研究团队提到，由于昆虫残留物通常非常微小，周围可能伴有炎症反应和坏死，因此在使用裂隙灯检查时容易被遗漏，甚至可能被误认为是微生物性角膜炎。为提高诊断的准确性，研究团队建议使用光学相干断层扫描（OCT）和Scheimpflug成像技术来定位残留物，并减少对周围眼部结构的不必要的操作。这些影像学工具不仅可以帮助医生更精确地判断残留物的位置，还能提供更客观的评估，以便更好地向患者解释病情和制定治疗计划。

此外，研究团队还指出，此类创伤的管理存在一定的局限性。首先，由于研究仅在单一中心进行，其结果可能不适用于其他地区或不同医疗环境。其次，部分患者由于缺乏对眼部创伤的认知，未能及时就医，导致病情延误。此外，一些患者因治疗依从性差或失访而未能完成全部随访，这可能影响研究结果的全面性。最后，由于缺乏先进的昆虫学专业知识，研究团队在某些情况下未能准确识别昆虫的种类，这可能对后续的治疗方案选择产生一定影响。

综上所述，昆虫导致的眼部创伤虽然相对罕见，但其潜在的严重后果不容忽视。特别是在农村地区，从事农业活动的男性患者更容易受到影响。由于这类创伤的临床表现多样，且残留物的诊断和处理较为复杂，因此需要制定一个统一的管理方案，以提高治疗的规范性和有效性。本研究提出的分步治疗方案，结合了影像学技术的应用，为临床医生提供了一个可行的参考框架。然而，由于研究的局限性，未来仍需在更大范围内进行多中心研究，以进一步验证和优化这一管理方案。同时，提高公众对眼部创伤的认识，加强基层医疗人员的培训，也是减少此类创伤并发症的重要措施。