玻璃体内注射地塞米松植入物与雷珠单抗生物类似物治疗分支视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿疗效的比较

《Delhi Journal of Ophthalmology》：Comparison of Efficacy of Intravitreal Dexamethasone Implant versus Ranibizumab Biosimilar for Macular Edema Secondary to Branch Retinal Vein Occlusion

　　本研究比较了雷尼珠单抗生物类似物与地塞米松植入剂在治疗BRVO继发黄斑水肿中的疗效及成本效益，结果显示1个月后生物类似物在视力改善和眼压控制上更优，但长期CMT和SCT无显著差异，且生物类似物更具经济性。

　　本研究旨在比较在视网膜分支静脉阻塞（BRVO）引起的黄斑水肿（ME）患者中，使用玻璃体内缓释地塞米松植入物与玻璃体内雷珠单抗生物类似物的疗效。通过前瞻性随机研究，研究人员纳入了18名患者（平均年龄57.6岁，范围50–76岁，其中11名男性）作为研究对象，这些患者均为首次接受治疗的ME患者。研究分为两组：一组接受雷珠单抗生物类似物注射，另一组接受地塞米松植入物注射。患者在注射后1个月进行首次随访，随后每月随访直至6个月。主要的观察指标包括最佳矫正视力（BCVA）、眼内压（IOP）、黄斑中心厚度（CMT）以及使用扫频源光学相干断层扫描（SS-OCT）测量的视网膜下脉络膜厚度（SCT）。

研究结果显示，注射后1个月，两组患者的BCVA均有所改善，但雷珠单抗生物类似物组的改善幅度更大（0.01 ± 0.17 vs. 0.33 ± 0.32，P = 0.04）。在眼内压方面，接受雷珠单抗生物类似物治疗的患者眼内压显著低于地塞米松植入物组（18.3 ± 3.15 mmHg vs. 15.4 ± 2.0 mmHg，P = 0.04）。尽管两组在CMT和SCT方面均出现减少，但两组之间的差异并不显著。在最后一次随访时，两组患者的BCVA均有改善，但差异不显著。CMT的最终值和变化量在两组之间也没有显著差异。然而，地塞米松植入物组在SCT的减少趋势上略胜一筹（-36.14 ± 43.4 μm vs. -3.18 ± 29.1 μm，P = 0.07）。此外，雷珠单抗生物类似物在成本效益方面表现出显著优势，其成本效益比为2487:1，表明其在视力改善和成本控制方面更具优势。

在方法部分，研究在北印度的一家三级医院进行，时间跨度为2020年7月至2021年10月。研究方案经过伦理委员会批准，并遵循赫尔辛基宣言的准则。所有患者在入组时均签署了书面知情同意书。研究对象为患有BRVO引起的ME的患者，且符合特定的纳入和排除标准。纳入标准包括患者年龄大于50岁，BRVO诊断明确（包括主要和黄斑区），视力在20/40至20/400之间，且症状发作在6周以内。所有纳入的患者在扫频源OCT扫描中均表现出黄斑中心厚度≥300 μm，存在视网膜内液（IRF）、视网膜下液（SRF）或两者兼具，且无牵引性成分。

排除标准包括有玻璃体内注射、激光治疗或既往视网膜手术史的患者，以及患有继发性BRVO、多发性BRVO、眼压升高、青光眼、糖尿病视网膜病变、血管炎或单眼的患者。如果由于介质不透明无法获得高质量的OCT扫描，则该眼不纳入研究。最终，18名患者被随机分配到两组，其中一组（地塞米松植入物组）共7名患者，另一组（雷珠单抗生物类似物组）共11名患者。在注射后第三个月，根据再注射标准，两组均采用“按需”（pro re nata）治疗方案，持续6个月。

再注射标准包括：黄斑中心厚度≥300 μm并伴有IRF/SRF，或最佳矫正视力在20/40至20/400之间。在基线阶段，研究人员收集了患者的年龄、性别、合并症、治疗史和疾病持续时间等基本信息。BCVA使用Snellen视力表记录，并转换为logMAR格式用于统计分析。每次随访时，记录了BCVA、眼内压（使用Goldmann压平眼压计）、前房细胞和前房闪辉的有无。还进行了扩瞳眼底检查，包括间接检眼镜和裂隙灯显微镜检查。在基线和每次注射后进行每月的SS-OCT扫描，以评估CMT和SCT的变化。由于新冠疫情的影响，随访频率受到限制，部分患者未能完成全部随访。因此，研究使用了注射后1个月和最后一次可获得的随访数据进行分析。

在结果部分，基线阶段两组的logMAR BCVA没有显著差异（1.1 ± 0.64 vs. 0.83 ± 0.43，P = 0.60）。注射后1个月，雷珠单抗生物类似物组的BCVA改善趋势更明显（logMAR 1.07 ± 0.64 vs. 0.5 ± 0.30，P = 0.06）。从基线到注射后1个月，两组的BCVA改善幅度比较显示，雷珠单抗生物类似物组的改善更为显著（-0.01 ± 0.17 vs. -0.33 ± 0.32，P = 0.04）。而在最后一次随访时，两组之间的BCVA改善没有显著差异（-0.38 ± 0.38 vs. -0.27 ± 0.36，P = 0.54）。

在眼内压方面，地塞米松植入物组在注射后1个月的眼内压显著高于雷珠单抗生物类似物组（18.3 ± 3.15 mmHg vs. 15.4 ± 2.0 mmHg，P = 0.04）。然而，两组从基线到注射后1个月的眼内压变化均不显著（2.29 ± 3.5 vs. 0.66 ± 3.28，P = 0.35）；同样，在最后一次随访时，眼内压变化也无显著差异（0.71 ± 4.89 vs. 1.0 ± 2.97，P = 0.88）。

在OCT扫描中，基线阶段地塞米松组和雷珠单抗生物类似物组的CMT分别为471 ± 121 μm和588 ± 250 μm，而SCT分别为340 ± 39.2 μm和308 ± 48.1 μm。两组之间的差异均不显著。从基线到注射后1个月，两组的CMT均有所减少，但差异不显著（-192.3 ± 133 vs. -258.0 ± 168，P = 0.41）。而在最后一次随访时，两组的CMT变化同样无显著差异（-156.14 ± 184 vs. -208.64 ± 171 μm，P = 0.55）。然而，从基线到最后一次随访，地塞米松植入物组的SCT减少趋势更明显（-36.14 ± 43.4 μm vs. -3.18 ± 29.1 μm，P = 0.07）。

在注射次数方面，地塞米松植入物组平均需要1.29 ± 0.49次注射，而雷珠单抗生物类似物组平均需要1.18 ± 0.40次注射，但两组之间的差异并不显著（P = 0.66）。在随访过程中，所有患者均未报告任何眼部疼痛，也没有出现角膜水肿、视神经萎缩、视网膜脱离、玻璃体积血或炎症等严重不良反应。此外，未出现严重的全身性不良反应。值得注意的是，地塞米松植入物组中有一名患者出现了显著的后囊下白内障，建议进行白内障手术。

在成本分析方面，研究基于最大零售价计算了平均治疗成本。通过将成本差异与效用值增量差异进行比较，得到了增量成本效益比（ICER）值。结果显示，地塞米松植入物组的平均治疗成本显著高于雷珠单抗生物类似物组，其成本几乎是后者的两倍。因此，ICER的计算表明，雷珠单抗生物类似物在视力改善和成本控制方面更具优势。

在讨论部分，研究指出，尽管两组在注射次数和不良反应方面没有显著差异，但雷珠单抗生物类似物在注射后1个月的视力改善更为明显。这一结果与之前的研究（如RE-ENACT研究）相一致，表明雷珠单抗生物类似物在短期内对视力有积极影响。然而，一些其他研究（如COMRADE研究）并未在1个月时发现两组之间存在显著差异，但在6个月时，雷珠单抗组的视力改善更为显著。此外，Ji等人的研究也表明，在6个月后，两组之间的视力改善没有显著差异。

在眼内压方面，地塞米松植入物组在注射后1个月的眼内压显著升高，这与之前关于玻璃体内类固醇对眼内压影响的研究结果一致。COMRADE研究也指出，地塞米松植入物组在注射后2个月时眼内压的变化最为显著。尽管地塞米松组的眼内压在短期内升高，但两组在长期随访中眼内压的变化均不显著。

在CMT和SCT的变化方面，两组均显示出一定的改善，但两组之间的差异并不显著。Gu等人的研究也表明，地塞米松植入物和雷珠单抗在治疗BRVO引起的ME时均能有效减少黄斑中心厚度，但两组之间没有显著差异。然而，地塞米松植入物组在SCT的减少趋势上略胜一筹，这一趋势也与Yumusak等人的研究结果相吻合，他们发现雷珠单抗在治疗视网膜静脉阻塞（RVO）时对脉络膜厚度的影响较小。

尽管两组在最终的BCVA上没有显著差异，但雷珠单抗生物类似物组的BCVA改善幅度更大，这意味着其效用值的增加也更显著。因此，效用值的增加成为计算ICER的重要依据。而成本方面，地塞米松植入物组的平均成本显著高于雷珠单抗生物类似物组，进一步支持了雷珠单抗生物类似物在成本效益方面的优势。

研究还指出了其局限性，即新冠疫情对患者的招募和随访造成了严重影响。由于随访频率受限，部分患者未能完成全部随访时间。因此，研究结果可能无法全面反映长期疗效，需要在更大规模和更长时间的试验中进一步验证。

综上所述，本研究得出结论，雷珠单抗生物类似物在治疗BRVO引起的ME方面，相较于地塞米松植入物，不仅在短期内显示出更优的视力改善效果，而且在眼内压控制和成本效益方面也更具优势。尽管地塞米松植入物在SCT的减少趋势上略胜一筹，但这一差异并不显著。因此，雷珠单抗生物类似物可能成为一种更具成本效益的治疗选择，特别是在需要频繁随访和注射的临床场景中。