通过内镜超声（EUS）和侧视十二指肠镜检查评估壶腹肿瘤的内镜切除可行性

《Endoscopic Ultrasound》：Evaluation of endoscopic resectability for ampullary tumors by EUS and side-viewing duodenoscopy

　　恶性胆道梗阻合并手术解剖改变患者，比较EUS-HGS与SBE-ERCP的疗效与安全性。结果显示EUS-HGS技术成功率100%，操作时间23分钟，支架通畅期251天；SBE-ERCP技术成功率68.3%，操作时间50分钟，通畅期103天。两组不良事件发生率无显著差异（20.6% vs 17.1%）。研究证实EUS-HGS在复杂解剖结构中更具优势，推荐作为首选方案。

　　在医学领域，尤其是消化道疾病治疗方面，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）长期以来被视为治疗恶性胆道梗阻（MBO）的金标准。然而，在一些患者群体中，由于接受了手术后的解剖结构改变（SAA），ERCP的实施面临显著挑战。这种情况下，传统的治疗方法可能无法有效进行，因此需要探索替代方案。本文对两种替代技术——内镜超声引导的肝胃吻合术（EUS-HGS）和单气囊辅助内镜逆行胰胆管造影术（SBE-ERCP）进行了比较，旨在评估它们在处理SAA患者MBO方面的疗效与安全性。

研究纳入了70名接受EUS-HGS或SBE-ERCP治疗的患者，分别有29人和41人。在基础数据方面，两个组别的患者在年龄、性别和某些疾病类型上存在差异，但整体上可比性较强。值得注意的是，EUS-HGS组中存在更多具有较高Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）表现状态的患者，这可能与该技术更适合处理复杂情况有关。在解剖结构方面，Roux-en-Y（RY）结构的患者在EUS-HGS组中占41.4%，而在SBE-ERCP组中仅占26.8%。这一比例差异可能反映了两种技术在不同解剖结构中的适用性。

在技术成功率方面，EUS-HGS组达到了100%，而SBE-ERCP组仅为68.3%，差异具有统计学意义（P=0.002）。这表明EUS-HGS在处理这类患者时具有更高的成功率。此外，EUS-HGS的手术时间显著短于SBE-ERCP（23分钟 vs. 50分钟，P<0.001），这可能是由于其直接的胆道通路和更简单的操作流程。相比之下，SBE-ERCP需要更复杂的设备和操作技巧，包括使用气囊辅助和外套管，以达到胆道部位，从而增加了手术时间和技术难度。

在手术后的复发胆道梗阻（TRBO）时间方面，EUS-HGS组的中位时间达到了251天，而SBE-ERCP组仅为103天，差异也具有统计学意义（P=0.020）。这一结果表明，EUS-HGS在维持胆道通畅方面表现出更持久的效果。进一步的亚组分析显示，胰胆管癌与较短的TRBO时间相关，而SBE-ERCP同样与较短的TRBO时间相关。当按支架类型分层时，SBE-ERCP使用塑料支架（PS）的亚组中位TRBO时间为49天，作为参考组。相比之下，SBE-ERCP使用自扩张金属支架（SEMS）的中位TRBO时间为140天，EUS-HGS使用PS的中位TRBO时间为127天，而EUS-HGS使用SEMS的中位TRBO时间则达到了701天，显著优于其他组别。这表明，EUS-HGS不仅在技术成功率和手术时间方面优于SBE-ERCP，其支架的耐久性也更为优越。

在安全性方面，两种技术的不良事件（AEs）发生率相近，分别为20.6%和17.1%（P=0.943），且均未出现严重的不良事件。值得注意的是，尽管EUS-HGS组中有更多患者具有较差的ECOG PS，但其AEs发生率并未升高，这说明EUS-HGS在安全性方面表现良好。在SBE-ERCP组中，有1名患者因使用电凝扩张后发生纵隔气肿，而EUS-HGS组则有1名患者因使用SEMS和电凝扩张后出现纵隔气肿。两种情况的不良事件均能通过保守治疗得到缓解，未对患者造成严重后果。

在需要再次干预的情况下，两种技术的再干预技术成功率相近，分别为80%和100%（P=0.318），而再干预手术时间也基本相似（30分钟 vs. 52.5分钟，P=0.107）。这表明，尽管SBE-ERCP在初次手术中存在较高的技术失败率，但其在再干预时仍具有较高的成功率，说明这两种技术在处理复杂病例时的适应性。

研究还指出，对于SAA患者，SBE-ERCP面临的主要挑战包括难以进入肠段、到达胆总管或胆肠吻合口、以及在不同的解剖结构中进行胆道穿刺和引流。此外，这些挑战可能会影响手术的成功率，从而导致技术失败率较高。相比之下，EUS-HGS可以直接通过胃部进入胆道，绕过了因手术改变而受到影响的消化道结构，使得手术更加直接和高效。因此，EUS-HGS在技术成功率和手术时间方面具有明显优势。

此外，研究中提到的再干预分析也显示，两种技术在再干预的成功率上没有显著差异，这可能是因为在初次手术后，已经建立了有效的通路，使得后续处理更加顺利。尽管SBE-ERCP在再干预中可能需要更长的时间，但这种差异并不显著，说明两种技术在再干预方面均具备可行性。

然而，研究也存在一些局限性。首先，它是一项回顾性、单中心研究，样本量较小，可能引入一定的偏倚。其次，EUS-HGS有一些禁忌症，如大量腹水、胃与肝脏之间的静脉曲张、穿刺路径存在肿瘤等，而这些情况在SBE-ERCP中并不被视为禁忌症。因此，研究中并未排除这些患者，可能影响结果的普遍适用性。第三，由于研究的回顾性性质，无法收集患者在手术前后的生活质量数据，这使得无法评估这些技术对患者生活质量的具体影响。最后，研究中的解剖结构以胰十二指肠切除术为主，仅有少数涉及RY胃旁路手术，这与西方人群的解剖结构存在差异，可能影响结果的可推广性。

综上所述，EUS-HGS在处理SAA患者MBO方面表现出更高的技术成功率、更短的手术时间以及更长的支架通畅时间，同时在安全性方面与SBE-ERCP相当。这些结果表明，EUS-HGS可能是SAA患者MBO治疗的更优选择。然而，为了进一步验证这些结论，需要更大规模的前瞻性随机研究来减少偏倚并提高结果的普遍适用性。