中国专家关于EUS引导下胆道引流临床实践的共识（2024年，上海）

《Endoscopic Ultrasound》：Chinese expert consensus on the clinical practice of EUS-guided biliary drainage (2024, Shanghai)

　　壶腹肿瘤术前评估需结合EUS和SVD+NBI，发现肿瘤大小≥3cm、低回声、NBI III型及管周侵犯是高风险因素，活检和FNA准确性不足，需多模态评估指导治疗选择。

　　在临床医学中，对胆总管末端（ampullary）肿瘤的术前评估是制定合适治疗方案的关键环节。这类肿瘤属于消化道恶性肿瘤的一部分，其发生率虽然不高，但因其位置特殊，影响胆汁和胰液的正常排泄，容易引发一系列并发症，如黄疸、胆道感染、胰腺炎等，因此需要精准的诊断和治疗策略。术前评估的目的是判断肿瘤是否适合内镜下切除（endoscopic papillectomy, EP），从而避免不必要的外科手术，减少患者的身体负担。然而，目前在术前评估中，内镜超声（endoscopic ultrasound, EUS）和侧视内镜联合窄带成像（side-viewing duodenoscopy, SVD）技术的应用存在较大差异，且对于某些关键特征的研究仍显不足。本文旨在探讨EUS和SVD + NBI在术前评估中的实际应用，分析其在判断肿瘤性质、T1期病变和胆管侵犯方面的价值，并进一步说明术前活检或细针穿刺（fine needle aspiration, FNA）在诊断中的局限性。

EUS作为一种重要的影像学技术，已被广泛应用于评估胆总管末端肿瘤的大小、浸润深度、胆管和胰管侵犯情况等。它通过高频超声波成像，能够提供高分辨率的图像，帮助医生更准确地判断肿瘤的性质和是否适合内镜下切除。然而，尽管EUS在术前评估中具有重要价值，但其在区分良性与恶性肿瘤、评估肿瘤是否适合内镜切除方面仍存在一定的不确定性。此外，SVD结合NBI技术在提高病变的可视化和边缘识别方面表现出优势，有助于筛选出适合EP的病例。然而，目前关于EUS和SVD + NBI在术前评估中所识别的关键特征，特别是那些提示不可切除的高危因素，尚缺乏系统性的研究。

本文回顾性分析了2020年至2023年间，来自四川大学华西医院的121例疑似胆总管末端肿瘤患者的临床资料，旨在探讨EUS和SVD + NBI在术前评估中的实际应用效果。研究结果显示，仅有不到一半的患者（27.40%）被判定为适合内镜切除，这表明当前术前评估在判断病变可切除性方面仍存在较大偏差。此外，活检和FNA的结果与术后病理结果存在不一致的情况，分别有46.4%和35%的病例出现偏差，这凸显了这两种方法在术前诊断中的局限性。特别是对于腺癌，活检和FNA的低估率较高，分别为39.3%和30%，说明单独依赖这些方法可能无法全面反映肿瘤的真实情况。

研究进一步指出，EUS和SVD + NBI在识别腺癌、T1期病变和胆管侵犯方面具有重要价值。具体而言，EUS和SVD + NBI识别出的高危特征包括：病变突起伴有不典型溃疡、NBI类型III、EUS显示的病变大小≥3.0厘米、低回声性、缺乏内部血供以及EUS显示的胆管侵犯。这些特征在腺癌患者中显著高于良性病变，因此在术前评估中应引起重视。其中，EUS显示的病变大小≥3.0厘米和低回声性被认为是T1期病变和胆管侵犯的重要风险因素。此外，研究还发现，EUS的染色比（stain ratio, SR）作为判断腺癌的一个指标，其临界值为5.35，具有较高的敏感性（88.5%）、特异性（93.0%）和准确性（90.8%），为术前评估提供了新的参考依据。

对于T1期病变和胆管侵犯的评估，EUS和SVD + NBI同样显示出较高的诊断价值。EUS在判断T1期病变、胆管侵犯和胰管侵犯方面的敏感性分别为87.80%、73.68%和81.25%，特异性分别为92.65%、81.69%和94.62%。这些结果表明，EUS在评估肿瘤浸润程度方面具有较高的准确性，尤其在检测T1期病变和胆管侵犯方面。此外，研究还指出，病变大小≥3.0厘米和低回声性是T1期病变和胆管侵犯的重要预测因子，而EUS显示的胆管侵犯则提示更高的恶性可能性。

尽管EUS和SVD + NBI在术前评估中显示出显著优势，但它们在临床应用中仍面临一些挑战。例如，由于胆总管末端肿瘤的发病率较低，相关研究的样本量往往不足，这限制了对某些特征的深入分析。此外，EUS和SVD + NBI在评估胆管侵犯时，虽然能够提供重要的信息，但仍需结合其他影像学技术，如增强CT和磁共振胰胆管成像（MRCP），以提高诊断的全面性和准确性。同时，由于EUS和SVD + NBI的结合使用在当前研究中较为少见，进一步的多中心、前瞻性研究将有助于明确这些技术在术前评估中的综合应用价值。

综上所述，术前评估对于胆总管末端肿瘤的治疗选择至关重要。然而，单纯依赖活检和FNA可能无法提供足够的信息，因此需要结合EUS和SVD + NBI等多模态影像技术，以提高评估的准确性。本文的研究结果表明，EUS和SVD + NBI在识别高危特征、判断肿瘤是否适合内镜切除方面具有显著价值。特别是病变突起伴有不典型溃疡、NBI类型III、EUS显示的病变大小≥3.0厘米、低回声性、缺乏内部血供以及EUS显示的胆管侵犯，均为重要的术前评估指标。此外，EUS的染色比作为判断腺癌的一个有效指标，为临床提供了新的参考依据。未来的研究应进一步探讨这些技术的综合应用，以及如何优化术前评估流程，以提高对胆总管末端肿瘤的诊断和治疗效果。