基于血流信号，通过内镜超声（EUS）对胃黏膜下肿瘤进行的新分类

《Endoscopic Ultrasound》：A new classification of gastric submucosal tumors under EUS based on blood flow signals

　　胃黏膜下肿瘤（SMTs）的EUS血管信号分布特征及与肿瘤大小的相关性研究。纳入49例患者EUS图像分析显示，69.4%的SMTs可见血管信号，其中38.8%为肿瘤内信号（点状26.5%、带状10.2%、斑块状2.0%），46.9%为肿瘤周围信号（点状36.7%、带状6.1%、斑块状4.1%）。血管信号显著与肿瘤长径相关（P=0.042），但与病理类型、生长模式等无关。首次提出基于血管形态的EUS胃SMTs分类系统（类型0-III）。

　　胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道中一种常见的肿瘤类型，其恶性潜能和转移风险对患者的治疗方案选择具有重要影响。一旦怀疑肿瘤具有恶性可能，应尽快采取医疗干预措施。血管生成在肿瘤的起始和进展过程中扮演着关键角色，因此研究肿瘤内部及周围的血管分布对于探索血管靶向治疗具有重要意义。本文旨在通过内镜超声（EUS）技术分析胃部亚黏膜肿瘤（SMT）的血管形态和分布，为未来的血管治疗提供理论支持。

研究中使用的EUS技术能够清晰地显示肿瘤内部及周围是否存在血流信号。通过对PLA总医院的患者数据进行回顾性分析，研究人员收集了EUS图像并结合病理诊断结果，进一步探讨血流信号与肿瘤病理特征、超声表现、位置等之间的关系。结果显示，总体上69.4%的SMT显示出血流信号，其中肿瘤内部的血流信号出现率为38.8%，而肿瘤周围的血流信号出现率为46.9%。具体而言，肿瘤内部的血流信号可分为斑点状、条纹状和斑块状，分别占26.5%、10.2%和2.0%；肿瘤周围的血流信号则分别占36.7%、6.1%和4.1%。这一发现表明，血流信号在胃部SMT中具有较高的发生率，且其分布模式具有一定的可识别性。

值得注意的是，血流信号的存在与肿瘤的大小存在显著相关性，而与肿瘤类型、无回声区、边界、起源层和生长模式等特征无明显关联。这一结果提示，肿瘤的血管分布可能主要受到其体积的影响，而非其病理分类或超声特征。此外，研究还提出了一种基于血流形态的新EUS分类系统，将胃部SMT分为四类：类型0（无血流信号）、类型I（斑点状）、类型II（条纹状）和类型III（斑块状）。该分类系统有助于进一步理解胃部SMT的血管分布特征，并为血管靶向治疗提供更精准的依据。

在临床实践中，胃部GIST的治疗通常包括手术或内镜黏膜下剥离术（ESD）。然而，对于无法手术或拒绝手术的患者，如存在严重心脏疾病或其他系统性疾病，靶向药物如伊马替尼（imatinib）成为一种重要选择。尽管伊马替尼在治疗中表现出一定的效果，但其副作用较多，包括内出血、腹泻、贫血和胃肠道紊乱等，导致部分患者无法长期使用。此外，长期使用伊马替尼可能引发获得性耐药，有50%至70%的患者在2至3年内出现耐药情况。对于耐药患者，二线药物如舒尼替尼（sunitinib）已被某些地区推荐，但其疗效和安全性仍需进一步研究。

当前，血管治疗在胃部GIST中的应用仍处于临床试验阶段，但仍展现出一定的潜力。研究表明，通过EUS引导的血管栓塞或化学消融可以有效控制肿瘤出血，并降低肿瘤复发的风险。此外，一些研究还提到，结合免疫检查点抑制剂（如HPS90或PD-1/PD-L1）与伊马替尼或其他酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）如舒尼替尼，可能为耐药或复发的GIST患者带来新的治疗选择。然而，这种联合治疗方案在不同患者中的疗效存在显著差异，且伴随较高的不良反应发生率，因此需要进一步优化治疗策略。

血管生成在肿瘤的发展、侵袭和转移过程中起着重要作用。对于GIST而言，血管分布的不规则性往往与较高的恶性潜能相关。因此，明确肿瘤的血管分布有助于评估其恶性程度，并指导后续治疗。EUS不仅能够提供肿瘤的形态学信息，还能通过彩色多普勒血流成像（CDFI）模式评估血管情况。研究发现，当肿瘤直径超过23毫米时，血流信号的出现率显著上升，这一发现与现有临床指南一致，支持了进一步血管治疗的可行性。

尽管EUS在胃部SMT的诊断和治疗评估中发挥了重要作用，但其技术仍在不断发展和完善。随着EUS技术的进步，包括穿刺技术的优化、设备的改进以及对比增强超声、EUS弹性成像等新技术的应用，胃部SMT的检测率和诊断准确性已显著提高。例如，2009年的一项研究显示，超过60%的内镜医生能够在病理检查不明确的情况下，仅凭内镜检查结果准确诊断GIST。这表明，在某些情况下，完全切除并进行病理分析并非唯一的选择，尤其是在无法手术或患者拒绝手术的情况下，血管治疗可能成为一种可行的替代方案。

然而，血管治疗仍面临诸多挑战。首先，该治疗方式尚处于临床试验阶段，需要严格的患者筛选和充分的术前评估。其次，由于研究多为回顾性单中心研究，样本量较小，且存在选择偏倚和回忆偏倚等局限性，因此需要更大规模、多中心的前瞻性研究来验证其有效性和安全性。此外，血管治疗的具体操作方式、适应症选择和疗效评估标准仍需进一步明确。

在讨论部分，研究强调了血管治疗在胃部SMT中的潜在价值。通过EUS评估肿瘤的血管分布，可以为血管靶向治疗提供重要的依据。例如，如果EUS显示肿瘤存在明显的血流信号，可能意味着肿瘤具有活跃的血管供应，此时血管治疗可能有助于阻断其血流，从而抑制肿瘤生长甚至诱导肿瘤细胞凋亡。此外，对于肿瘤体积较大或存在血管分布特征的患者，血管治疗可能作为手术的补充或替代方案，尤其适用于无法接受传统手术的患者。

总体而言，本文通过EUS技术对胃部SMT的血管分布进行了系统分析，发现血流信号与肿瘤大小存在显著相关性，而与其他病理或超声特征无明显联系。这一结果不仅有助于改进胃部SMT的分类系统，还为血管靶向治疗提供了新的研究方向。未来，随着EUS技术的不断进步和血管治疗方案的优化，血管治疗可能在胃部SMT的管理中发挥越来越重要的作用，尤其是在无法手术或耐药的患者中。然而，要实现这一目标，仍需进一步开展大规模、多中心的临床研究，以验证其在实际临床中的应用价值和安全性。