基于证据的鼻出血管理

《Emergency Medicine News》：Evidence-Based Management of Epistaxis

　　鼻出血（Epistaxis）常见于美国近60%人群，多为前部出血，可通过直接按压、血管收缩剂或填塞控制。后部出血需紧急识别，常由大动脉破裂引起，需鼻填塞或介入治疗。氨甲环酸（TXA）可减少复发率。抗生素仅在特定情况使用，填塞不超过48小时。

　　

引言

鼻出血在美国影响了近60%的成年人，大多数病例无需干预即可自行停止。¹只有不到10%的病例需要紧急治疗。尽管鼻出血很常见，但其处理方法却因地区而异。让我们回顾一下急诊科（ED）中基于证据的鼻出血处理策略，并澄清一些关键争议点。

解剖学概述

鼻出血分为前鼻出血和后鼻出血两种类型。最常见的鼻出血是前鼻出血（占90%），发生部位位于Kiesselbach神经丛。²前鼻出血通常通过直接压迫或填塞技术来控制。而后鼻出血则来自较大的、压力较高的动脉，可能导致危及生命的出血。

病因和风险因素

鼻出血常见于干燥空气、使用鼻导管、感染、可卡因滥用或鼻腔受到外伤等情况导致的局部黏膜刺激。抗凝剂、抗血小板药物以及冯维勒布兰德病（von Willebrand disease）等出血性疾病会加重出血症状。较少见的病因包括鼻腔肿瘤、既往放射治疗史以及遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendu综合征）。³儿童鼻出血的常见原因还包括抠鼻子和鼻腔内有异物。对于病情稳定的患者，通常不需要常规进行抗凝药物的逆转治疗。^{4此外，除非患者情况不稳定或需要住院治疗，否则一般无需进行实验室检查。CBC（全血细胞计数）和凝血功能检测对病情稳定的患者的治疗影响不大。}

评估与处理

图1展示了鼻出血的典型处理流程。患者常表现为不明原因的鼻出血，最初的处理方法对所有人来说都是相似的。

图1：

典型鼻出血处理流程概述。

评估首先应检查患者的呼吸道、呼吸和循环状况。只有在确认患者意识清醒、呼吸正常且生命体征稳定后，才能处理鼻出血问题。后鼻出血的患者可能需要气道保护或输血。应准备一个接血盘以防止血液误吸入导致恶心。

一线处理方法是使用局部血管收缩剂喷雾（如奥昔麦唑啉）并配合对鼻翼进行5-10分钟的压迫。患者应先擤出鼻腔内的血块以暴露血管和新鲜黏膜，同时向前倾斜身体以降低误吸风险。如果出血停止，观察一小时以上未见再次出血，则可无需填塞直接出院。

如果出血持续，应使用鼻窥器（如果没有鼻窥器也可使用耳镜）对鼻腔进行直接检查。^{5若发现出血的血管，可使用硝酸银处理不超过10秒。由于存在鼻中隔穿孔的风险，硝酸银不应双侧使用。在出血量较大时，烧灼止血效果不佳。}

如果无法明确看到出血血管或烧灼止血无效，则需进行鼻腔填塞。区分前鼻出血和后鼻出血较为困难，出血的急性和程度都无助于判断。可以使用含有肾上腺素的利多卡因等局部麻醉剂，并考虑使用镇静剂以减轻患者的不适。市面上有许多用于鼻腔填塞的产品，这里重点介绍两种常见的：Rapid Rhino和Merocel。Rapid Rhino采用羧甲基纤维素网制成，具有促进止血的作用。使用前需将其浸泡在无菌水中30秒；不要使用生理盐水或润滑剂，因为这些物质会破坏网状结构。然后向气囊中充气直至气囊固定。根据患者的舒适度和止血效果调整气囊内的空气量，最后将气囊固定在患者的脸颊上。Merocel填塞物需插入鼻腔后用止血酸（TXA）或水冲洗以迅速膨胀。如果没有这些用品，也可以使用折叠式纱布进行填塞。

止血酸（TXA）的作用

多项研究表明，止血酸（TXA）对鼻出血有效。Cochrane综述显示，与安慰剂相比，口服或局部使用TXA都能降低10天内再次出血的风险（风险比0.71；95%置信区间0.56-0.90）。^{6与其他局部止血药物（如血管收缩剂）的直接比较表明，局部止血酸在实现初步止血和降低复发率方面至少同样有效，在某些研究中甚至更优。7美国耳鼻喉头颈外科协会和介入放射学会的指南认可将TXA（无论是口服还是局部使用）作为鼻出血处理的合理辅助手段，尤其是在标准方法无效时。8}

鼻腔填塞对前鼻出血的止血成功率约为90%-95%。如果填塞后出血仍未停止，应考虑双侧填塞。如果双侧填塞仍无法止血，则很可能为后鼻出血，需进一步确诊。除了使用更长的填塞导管外，急诊科能做的不多，此时应咨询耳鼻喉科医生并考虑住院治疗以监测出血情况并可能采取进一步措施。

出院时是否需要使用抗生素

常规情况下，鼻腔填塞不需要预防性使用抗生素。如果填塞物在24-48小时内取出且患者免疫系统正常，使用抗生素并无益处。是否使用抗生素应根据具体情况决定，最好由耳鼻喉科医生指导。填塞物不应在体内停留超过48小时。

结论

大多数鼻出血病例在急诊科通过结构化、分步骤的处理方法即可有效控制，无需依赖耳鼻喉科医生的介入。正确使用血管收缩剂、直接压迫以及烧灼或填塞等针对性措施可以解决大多数前鼻出血。虽然后鼻出血较为罕见，但需及早识别并转诊给耳鼻喉科医生处理。熟悉鼻腔填塞技术、合理使用止血酸以及谨慎使用抗生素，能够确保高效且基于证据的护理，同时避免资源浪费。