关于耳朵的耳鼻喉科问题：尤其是小孩子

　　儿童中耳炎诊断与管理八项建议：观察耳部结构、正确使用耳镜（倒持法）、避免盲目插耳、结合气压测试与传导性听力损失评估、识别非耳部病因及处理鼓膜穿孔等。

　　

中耳炎是我们几乎每个班次都会遇到的病症，非常常见。然而，这并不总是意味着它易于诊断或处理。毕竟，耳朵之所以成为耳鼻喉（ENT）专科的一部分，是有原因的——它们非常复杂！Ilene Claudius 医生最近与儿科耳鼻喉科医生 Steven Rosenblatt 医生进行了交谈，讨论了诊断中耳炎及其管理的细节。¹

建议 #1：尽可能多地检查耳朵

要擅长检查耳朵，首先需要尽可能多地观察。Rosenblatt 医生指出，即使他有多年 ENT 诊疗经验，有时也难以判断耳朵内是否有积液。观察得越多，判断就越容易。务必检查所有儿科患者的耳朵，而不仅仅是生病的孩子。这有助于区分正常情况和异常情况。

建议 #2：儿童通常需要被适度固定

接下来我们来看第二个问题：如何才能清楚地观察耳朵？对于儿童来说，这尤其具有挑战性。新手可能会觉得固定孩子有些困难，但在操作过程中，正确的体位至关重要。初次检查时通常是最佳时机，因此要提前做好准备。Rosenblatt 医生建议让孩子坐在父母的腿上，面向外；父母用一只手搂住孩子的手臂，同时用另一只手将孩子的额头固定在身体上。等孩子安静下来后，就可以进行检查了。

正确使用耳镜

虽然听起来可能有些反常，但最好的观察方法是将耳镜倒着握住（即手柄朝上）。这样可以避免孩子在检查时用肩膀碰到手柄。用你觉得舒服的手握住耳镜，另一只手则用来拉扯耳廓。

Rosenblatt 医生解释说，耳道并非天然笔直。耳道的外侧部分由软骨构成，内侧部分由骨头构成，从解剖结构上看，耳道朝向眼睛的方向是前方和上方。拉扯耳廓有助于使耳道变直，从而改善观察效果。他还指出一个常见的错误是在观察前就直接将耳镜插入耳道。由于我们无法事先知道耳道的具体方向，盲目插入可能会导致耳道损伤和疼痛。为了避免这种情况，Rosenblatt 医生强调应在插入耳道的同时通过耳镜观察。

光反射并不代表耳朵健康

尽管我们在医学院学到的经典知识认为光反射意味着耳朵健康，但实际上并非如此。需要提醒的是，鼓膜是圆锥形的，并非平的，光反射通常出现在鼓膜的前下方。实际上，光反射只是耳镜光线在鼓膜上的反射。光反射的存在并不能说明耳朵一定健康，患者仍可能存在积液、中耳炎或其他病变。

那么我们该关注什么呢？正常的鼓膜应该向我们凹陷，朝向中耳方向。它应该具有一定的半透明度和透明度。Rosenblatt 医生将其描述为“像透过磨砂玻璃看东西”。当有积液时，鼓膜看起来不会那么光滑或洁白，可能会呈现琥珀色。此外，鼓膜发红并不一定意味着急性中耳炎。如果孩子哭了，鼓膜可能会变红。在急性中耳炎中，鼓膜的正常凹陷会消失，变得像甜甜圈形状。我们关注的就是这种凹陷的消失。

如果有条件，使用气压耳镜

气压耳镜可以让你轻轻晃动鼓膜，Rosenblatt 医生指出，这一技巧对于判断是否有积液非常有帮助。中耳腔内应充满空气，且压力应与大气压相同。使用气压耳镜时，健康的鼓膜应该能够自由晃动；如果有积液，鼓膜则会显得僵硬，像“保鲜膜包裹着果冻”一样。

判断是否存在传导性听力损失

如果有积液，通常会伴随传导性听力损失。在传导性听力损失中，骨传导优于空气传导（因为积液阻碍了声音传到内耳）。Rosenblatt 医生建议使用音叉来进行检测：先激活音叉，将其放在患者耳朵外侧，然后触碰乳突骨，询问患者哪个声音更清晰。如果骨传导更好，那么就符合传导性听力损失的特点。

问题并不总是出在耳朵上

除了耳部感染，还有很多其他原因会导致耳痛。喉咙痛也可能引起耳痛。颞下颌关节（TMJ，即耳道的前壁）也可能引发耳痛。如果耳部检查正常，要考虑其他相邻结构。

对于鼓膜穿孔的中耳炎患者，应在口服治疗方案中加入滴耳液

Rosenblatt 医生指出，在急性中耳炎的情况下，鼓膜的自发性穿孔几乎总是可以自然愈合。但如果确实发现穿孔，他建议在口服治疗方案中加入滴耳液，以清洁耳道并治疗其内部。患者应保持耳朵干燥直至愈合。对于佩戴耳管且患有中耳炎的孩子，只需使用滴耳液（无需口服抗生素）。

最后，Rosenblatt 医生强调，在检查耳朵时说“我不知道”也是完全可以的。这确实很具挑战性，甚至 ENT 专家有时也会感到不确定。

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