加油站海洛因：“海王星的解药”药剂，噻奈普丁

《Emergency Medicine News》：Gas Station Heroin: “Neptune's Fix” Elixir, Tianeptine

　　一名36岁男子因误服含tianeptine的非法制剂“Neptune's Fix”导致严重血清素综合征，经紧急插管、镇静及支持治疗，患者脱离危险但出院后自行离院。此案例凸显了未获批药物在非监管市场流通的风险及混合其他物质（如合成大麻素）的潜在危害。

　　tianeptine作为一种非典型的抗抑郁药物，在某些国家被批准使用，但在美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准其作为医疗用途。然而，近年来，tianeptine在美国被非法营销为“情绪稳定剂”或“认知增强剂”，成为一种被滥用的物质。这种药物的广泛可得性和其潜在的药理作用，使得它在一些人群中被滥用，尤其是在面对心理压力或寻求快速情绪改善的情况下。本文通过一个真实病例，揭示了tianeptine滥用可能引发的严重健康风险，并探讨了其在临床诊断和治疗中的复杂性。

该病例涉及一名36岁的男性患者，因服用整瓶名为“Neptune's Fix”的10 mL药液而出现意识状态改变，被紧急送往急诊科。患者表现出嗜睡、意识模糊、出汗、激动和心动过速等症状，伴有双侧踝阵挛。这些症状与典型的药物中毒表现并不完全一致，提示可能存在多种物质的混合摄入。初步的实验室检查和心电图（ECG）结果基本正常，除了心动过速外。尿液毒品筛查显示患者体内含有苯丙胺、可卡因、大麻和苯二氮?类药物（后两者为门诊处方药物），但酒精检测为阴性。头部CT扫描未发现急性颅内病变，进一步排除了其他可能的中枢神经系统损伤。

在评估患者症状后，结合毒理学专家的意见，最终诊断为严重的血清素综合征（serotonin syndrome）继发于tianeptine过量。血清素综合征是一种由于血清素能神经递质过度激活而导致的危及生命的状况，通常与抗抑郁药物、某些止痛药、兴奋剂或其他药物的相互作用有关。在本例中，尽管tianeptine在常规剂量下不被视为强效的血清素能药物，但其增强血清素再摄取的特性在大剂量摄入时可能引发血清素毒性，尤其是在同时摄入刺激性物质如苯丙胺和可卡因的情况下。这些物质会增加突触中的单胺类神经递质水平，从而与tianeptine的机制相互作用，导致血清素综合征的发生。

诊断血清素综合征通常依据临床表现和特定的诊断标准。其中，Hunter血清素毒性标准被广泛采用，该标准指出，仅在暴露于血清素能药物的患者中出现自发性阵挛（clonus）即可作为诊断依据。在本例中，患者表现出明显的双侧踝阵挛，因此符合该标准。然而，由于患者同时摄入了多种药物，临床表现可能与其他中毒症状重叠，增加了诊断的难度。在这种情况下，区分不同中毒模式对于指导治疗至关重要。

在治疗过程中，患者因严重的躁动和自主神经功能亢进被紧急气管插管以保护气道。随后，医护人员采用了镇静药物，包括地西泮（Versed）和芬太尼（fentanyl）的持续输注，以控制患者的症状。尽管采用了高剂量的镇静剂，患者仍出现了“突破性”躁动，需要额外给予镇静药物。值得注意的是，患者的心电图在治疗过程中未显示QRS波增宽或校正的QT间期延长，这与某些其他中毒情况不同，进一步支持了血清素综合征的诊断。

在治疗过程中，患者的心率逐渐下降，但出现了低血压（70/40 mmHg）的症状，这可能是由于镇静药物的过度使用所致。尽管患者在镇静状态下尝试说话，但最终在与重症监护室（ICU）团队的讨论后，成功拔除气管插管并出院。患者在出院后表示服用该物质是为了“感觉更好”，但否认有自杀或伤害他人的意图。尽管如此，他仍选择在医疗建议下离开医院，这凸显了此类患者在治疗过程中可能存在的不合作行为和对健康风险的认知不足。

这一病例不仅展示了tianeptine滥用可能引发的严重后果，也揭示了其在临床诊断中的复杂性。由于tianeptine在美国未被批准使用，且其市场流通的产品往往未经监管，因此无法准确判断其成分或潜在的混合物质。这种不确定性使得临床医生在处理此类中毒病例时面临挑战，尤其是在缺乏明确的药物识别信息的情况下。此外，tianeptine的药理作用与阿片类药物相似，但其增强血清素再摄取的特性使其在某些情况下可能与其他药物产生协同效应，导致更严重的毒性反应。

值得注意的是，tianeptine的药理机制尚不完全明确。早期的研究认为其抗抑郁作用可能与血清素系统的调节有关，但后来发现其主要作用机制并非抑制血清素再摄取，而是通过增强血清素再摄取来发挥效应。这种机制与常见的选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）如氟西汀和舍曲林不同。此外，近年来的研究更倾向于认为，tianeptine的抗抑郁作用可能与对μ阿片受体（MOR）和谷氨酸能系统的调节更为相关。这种多重作用机制使得tianeptine在不同剂量和不同摄入组合下可能产生不同的临床表现，增加了其在中毒情况下的诊断难度。

在当前的医疗环境中，tianeptine的滥用与美国正在经历的阿片类药物危机存在一定的关联。许多患者可能在寻求替代或更易获得的镇静剂或情绪调节药物时，误将tianeptine作为替代品使用。这种趋势不仅反映了药物滥用问题的普遍性，也突显了监管不力对公共健康的影响。由于tianeptine在美国未被批准，且其市场流通的产品缺乏质量控制，因此患者可能面临更高的健康风险，包括中毒、过敏反应、呼吸抑制甚至死亡。

此外，tianeptine的非法销售和使用在一定程度上掩盖了其潜在的药理风险。许多产品以“情绪稳定剂”或“认知增强剂”的名义出现在市场上，误导了消费者对其用途和安全性的认知。这些产品往往缺乏明确的成分说明和剂量指导，使得患者在使用时难以预测其效果和副作用。同时，由于其未被批准用于医疗用途，临床医生在面对相关中毒病例时，可能缺乏足够的治疗指南和经验，增加了处理此类情况的难度。

在本例中，患者的临床表现与血清素综合征高度一致，但同时也存在其他中毒症状，如兴奋剂相关的自主神经功能亢进。这使得临床医生在诊断时需要仔细评估患者的用药史和症状，以区分不同中毒模式。例如，阿片类药物中毒通常表现为呼吸抑制、瞳孔缩小（miosis）、意识模糊和低血压，而血清素综合征则可能表现为高热、肌肉强直、意识混乱和自主神经功能亢进。因此，在面对类似病例时，医生需要综合考虑患者的症状、用药史和可能的药物相互作用，以做出准确的诊断。

本例中，患者的自主神经功能亢进（如心动过速和呼吸急促）与阿片类药物中毒的典型表现不符，这使得医生在考虑是否使用纳洛酮（naloxone）进行拮抗时需要格外谨慎。纳洛酮通常用于逆转阿片类药物中毒，但在血清素综合征的情况下，使用纳洛酮可能不会有效，甚至可能加重病情。因此，在这种情况下，医生应优先考虑支持性治疗，包括气道保护、镇静和维持生命体征稳定，而不是立即使用特定的拮抗剂。

此外，由于tianeptine在美国市场流通的产品往往含有其他未标明的成分，例如合成大麻素，这进一步增加了中毒的复杂性。在一些案例中，含有tianeptine的产品被发现同时含有其他药物，这些药物可能与tianeptine产生协同效应，导致更严重的毒性反应。例如，一项研究发现，一些“Neptune's Fix”产品中含有合成大麻素，这些物质可能增强血清素的释放，从而加剧血清素综合征的症状。因此，在处理此类中毒病例时，医生需要意识到可能存在的药物混合，并据此调整治疗方案。

总的来说，tianeptine的滥用问题不仅涉及个体健康风险，也对公共卫生构成挑战。由于其未被批准用于医疗用途，且市场上流通的产品成分不透明，医生在面对相关中毒病例时需要具备高度的警惕性。同时，患者在摄入此类物质后可能出现复杂的临床表现，使得诊断和治疗变得更加困难。因此，加强公众教育、提高医疗人员对tianeptine及其相关产品的认识，并推动更严格的监管措施，是应对这一问题的关键。

在这一背景下，临床医生应特别关注那些表现出精神状态改变、自主神经功能亢进或运动异常的患者，尤其是在没有明确药物使用史的情况下。这些症状可能提示血清素综合征或其他中毒情况，需要及时进行鉴别诊断和干预。此外，医生在处理此类病例时，应优先考虑气道保护和镇静，以防止病情恶化，同时避免不必要的药物使用，以免干扰病情评估或引发其他并发症。

随着tianeptine在美国市场的流行，其相关中毒事件的报告也显著增加。这种趋势不仅反映了药物滥用问题的加剧，也表明了非法药物市场的增长。因此，加强药物监管、提高公众对非法药物的认知以及推动相关政策的制定，对于减少tianeptine相关的健康风险至关重要。同时，医疗人员应保持对新兴药物滥用模式的关注，以便在临床实践中能够迅速识别和处理相关中毒病例，为患者提供及时有效的治疗。