锁骨上臂丛神经阻滞与腋窝臂丛神经阻滞对6692例外科手术患者长期疼痛、功能恢复及重返工作岗位情况的影响

《European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care》：Impact of supraclavicular versus axillary brachial plexus block on long-term pain, functionality, and return-to-work outcomes in 6692 surgical procedures

　　术后仪器支持决策，PoTra-tool在PACU和IMCU的可靠性和有效性验证，通过VASi/VASb评估，显示内部一致性高但效度有限，需外部验证。

　　在现代医疗体系中，如何为术后患者提供最优的护理级别，是医疗决策中的一个关键环节。特别是在资源有限的环境中，科学合理的护理级别选择不仅能够优化医疗资源配置，还能有效提升患者治疗效果，避免不必要的医疗干预和资源浪费。然而，目前缺乏一个经过验证的工具来支持这种决策，尤其是在术后护理阶段，即麻醉后护理单元（PACU）和专门的围术期中级护理单元（IMCU）之间进行判断。为此，研究者开发了一种名为PoTra-tool的新工具，并在瑞士大学医院的PACU和IMCU环境中对其信度和效度进行了评估，以期为临床决策提供支持。

PoTra-tool的核心理念是基于两个主观评估维度：**“适应症”**（即是否需要IMCU护理）和**“获益”**（即IMCU护理对患者健康的实际价值）。这两个维度分别通过100毫米的视觉模拟量表（VAS）进行评分，分别为VASi和VASb。其中，VASi用于评估患者是否符合IMCU护理的条件，而VASb则用于衡量IMCU护理可能带来的健康收益。这种工具的设计初衷是帮助医疗人员快速判断患者是否适合转入IMCU，从而避免因过度或不足护理而导致的不良后果。

本研究采用了一种前瞻性观察性设计，旨在评估PoTra-tool在实际临床环境中的表现。研究对象为瑞士日内瓦大学医院（HUG）的PACU和IMCU患者，评估时间为术后2小时内。研究过程中，医疗人员（包括不同资质的护士和医生）对每位患者进行独立评分，确保数据的客观性和准确性。为了减少潜在偏差，研究还特别关注了评分的一致性、稳定性以及与已知临床指标的相关性，如患者的病情严重程度（SAPS-2评分）、预测死亡率（SMP模型）和护士工作负荷（NEMS评分）等。

研究结果显示，PoTra-tool在信度方面表现良好。在内部一致性方面，VASi和VASb之间的相关性达到0.90，表明这两个评分维度之间具有高度的一致性。对于不同资质的医疗人员，VASi的评分信度在0.59到0.67之间，属于可接受到中等水平。而VASb的评分信度则稍低，处于中等水平。此外，在测试-重测信度方面，IMCU患者在两天内的评分稳定性较弱，这可能与IMCU患者病情的快速变化有关，例如在入院时需要使用肾上腺素等药物维持生命体征，而在次日可能已经不再需要。这种动态变化可能使得工具在短期内的稳定性受到一定影响。

在效度方面，PoTra-tool的**内容效度**得到了确认，所有评分组都表现出良好的理解能力和使用便捷性。而**结构效度**则显示，VASi与患者的病情严重程度（SAPS-2评分）存在显著相关性，但VASb与病情严重程度之间的相关性不显著。这表明，虽然VASi在某种程度上能够反映患者的病情复杂性，但VASb在衡量护理带来的健康收益方面仍存在一定的模糊性。这可能是因为“获益”这一概念涉及多个维度，如短期或长期生存率、残疾程度、护理负担等，这些因素在临床实践中尚未被充分定义和量化。

值得注意的是，研究还发现，不同医疗人员对“适应症”和“获益”的理解存在差异。例如，虽然认证护士的评分信度较高，但他们的评分与医生的评分之间仍存在一定的分歧。这种差异可能源于护士和医生在临床经验、专业背景以及对患者护理需求的不同视角。此外，对于“获益”这一概念，不同人员的主观判断差异较大，导致评分一致性较低。因此，研究者认为，为了提高PoTra-tool的可靠性，有必要进一步明确“获益”的定义，并在更大范围内进行验证。

研究的局限性也不容忽视。首先，由于研究仅在一家医院进行，其结果可能无法完全推广到其他医疗机构。其次，尽管PoTra-tool的使用较为简便，但其推广仍需要更多的培训和支持，以确保所有医疗人员都能正确理解和应用该工具。第三，研究中未测量IMCU床位的可用性，而这一因素在实际临床决策中可能具有重要影响。虽然研究期间床位紧张的情况较少，但这种限制在某些情况下仍可能影响结果的代表性。

尽管存在这些局限性，PoTra-tool在初步测试中展现出一定的潜力。它为医疗人员提供了一种快速、简便的工具，用于判断患者是否需要转入IMCU，从而帮助优化术后护理路径。这种工具不仅能够提升医疗决策的效率，还可能在一定程度上减少护理资源的浪费，提高护理质量。然而，要实现其在更广泛临床环境中的应用，还需要进一步的研究来验证其在不同医疗机构中的适用性，以及在不同患者群体中的表现。

此外，研究中提到的“适应症”和“获益”概念值得进一步探讨。虽然“适应症”在医学领域已有较为明确的定义，但“获益”这一概念在术后护理中仍存在较大的主观性。例如，某些患者可能在短时间内恢复良好，但长期来看，其护理需求可能并未减少。因此，如何在短时间内准确评估护理的“获益”价值，是一个需要深入研究的问题。未来的研究可以考虑引入更多客观指标，如患者的恢复速度、并发症发生率、住院时间等，以补充“获益”评估的不足。

总的来说，PoTra-tool的开发和测试为术后护理决策提供了一个新的思路。它通过将主观判断与客观指标相结合，为医疗人员提供了一种快速、有效的工具。然而，要实现其广泛应用，还需要进一步的优化和验证。研究者建议，在未来的研究中，可以扩大样本量，纳入更多不同类型的医疗机构和患者群体，以提高工具的外部效度。同时，也可以探索更精确的“获益”评估方法，使该工具在临床实践中发挥更大的作用。