对于具有气管支气管的患者进行肺隔离术：高级气道管理技术

《European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care》：Lung isolation on a patient with a tracheal bronchus: Advanced airway management

　　患者为46岁男性，因左上肺腺癌行手术，术前CT三维重建、虚拟支气管镜及纤维支气管镜确诊距隆突2cm的右侧气管支气管。术中应用VivaSight DL双腔管，通过集成摄像头实时引导及纤维支气管镜确认右主支气管通畅，成功实现单肺通气且无并发症。

　　

摘要

背景与目标

气管支气管是一种罕见的解剖变异（发病率约为1%），在胸外科手术中会增加肺隔离的复杂性。我们介绍了一种使用带有集成摄像头的双腔管（VivaSight DL）的气道管理方法，以处理这种异常情况，强调了术前影像学检查和设备选择的重要性。

病例报告

一名46岁的男性患者因偶然发现气管支气管而接受了左上叶切除术。术前评估包括虚拟支气管镜检查、三维重建计算机断层扫描（CT）和柔性支气管镜检查，确认该异常支气管起源于气管隆突上方2厘米处。在实时引导下插入了一根37Fr的左侧双腔管，并通过其集成摄像头确认了气管支气管的通畅性。单肺通气过程顺利完成，未出现并发症。

结论

对于气管支气管病例，术前进行三维重建CT和支气管镜检查对于气道规划至关重要。使用带有集成摄像头的双腔管可以通过实时可视化确认解剖结构及气管套的位置，从而确保安全的气道隔离。

要点

• 全面的术前评估，包括三维重建的胸部CT和虚拟支气管镜检查，对于识别气道异常和制定最佳插管策略至关重要。
• 带有集成摄像头的左侧双腔管有助于安全放置，并能验证气管支气管的通畅性。
• 双腔管放置后，必须确认气管支气管的通畅性。通过气管腔进行柔性支气管镜检查非常有用。

引言

气管支气管是一种形态学异常，其中右侧上叶支气管通常起源于气管壁，通常位于气管隆突上方2厘米处。其发病率约为1%。¹

这种异常通常无症状，多为偶然发现，无需治疗。然而，在某些情况下，它可能导致反复发作的右侧上叶肺炎或慢性阻塞性支气管炎，此时可能需要手术切除。²

诊断方法包括三维重建CT和视频辅助支气管镜检查。^2,3

病例描述

患者是一名46岁的男性，被诊断为左侧上叶结节，高度怀疑为肺腺癌（T3N2M0期）。他计划于2024年9月接受左上叶切除术加淋巴结清扫术。已获得患者的书面同意。患者最初表现为咯血和轻微活动时的呼吸困难。

术前回顾了CT影像（图1），并在三维重建（图2）和虚拟支气管镜检查（视频1）中发现了起源于气管的右侧上叶支气管。

图1：

轴向和冠状CT扫描图像显示右侧上叶支气管从患者气管中伸出。

图2：

CT扫描的三维重建图像显示右侧上叶支气管从患者气管中伸出。

在诱导麻醉前，首先放置了一根左侧椎旁超声引导导管。随后进行了标准麻醉诱导，并插入了一根带有集成摄像头（VivaSight DL）的37Fr左侧双腔管（DLT）。在将这种视频引导双腔管（VDLT）放置到最终位置之前，通过VDLT的内支气管腔插入了一根柔性支气管镜，检查了气管支气管的解剖结构，发现气管支气管位于气管隆突附近（图3）。之后，利用内置摄像头将VDLT引导至左侧主支气管的最终位置（视频2）。然后通过VDLT的气管腔插入柔性支气管镜，确认右侧上叶支气管的通畅性，以确保其未被双腔管的气管套阻塞（视频3）。

图3：

术前视频支气管镜图像显示患者气管中的右侧上叶支气管。

成功放置VDLT后，实施了右侧单肺通气并隔离了左侧肺，未出现并发症。麻醉维持使用七氟醚以及瑞米芬太尼和罗库溴铵的持续输注。手术过程顺利，气管在手术室中被拔出，患者被转移到重症监护室进行术后监测。

讨论

我们报告了一例患者同时患有左侧上叶腺癌和先前未被诊断出的右侧气管支气管的病例。

当右侧上叶支气管起源于气管时，右侧主支气管成为中间支气管，连接右侧中间叶和下叶。这种畸形被称为“真正的气管支气管”或“猪支气管”，因为这种形态在猪类中较为常见。²

在某些情况下，气管支气管并不供应整个右侧上叶，而只供应其部分区域——最常见的是顶端部分。在其他情况下，它可能盲端终止于所谓的气管憩室。4

该患者的变异类型被归类为真正的气管支气管，其起源位于气管隆突上方约2厘米处，并分为三个分支通向右侧上叶。气管支气管通常无症状，多为偶然发现，但可能与各种肺部问题相关。²在本例中，患者因反复咯血和呼吸困难就诊，这些症状很可能是由左侧上叶腺癌引起的，与气管支气管无关，因此气管支气管是偶然发现的。

我们认为，在选择最适合手术的气道设备之前，应彻底评估气管支气管的类型。全面的术前评估应包括三维重建的胸部CT、虚拟支气管镜检查和柔性支气管镜检查。此外，如果左侧DLT意外插入气管支气管，可能导致通气不足并因气压伤引起气胸。在我们的病例中，使用带有集成摄像头（VDLT）的导管避免了这一问题，确保其正确插入左侧主支气管。此外，气管支气管可能被DLT的气管套阻塞，导致肺叶塌陷。在本例中，通过气管腔的柔性支气管镜检查排除了这种可能性（视频3）。

总之，当需要左侧肺手术的患者的气管支气管靠近气管隆突（<2厘米）时，可以使用左侧DLT，最好在柔性支气管镜引导下进行；或者使用带有集成摄像头（VDLT）的导管。另一方面，如果气管支气管位于气管隆突上方2.5厘米以上，则左侧DLT的气管套可能阻塞右侧上叶的气流，可能导致通气问题。在这种情况下，使用带有支气管阻塞器的单腔气管插管是最佳选择。

结论

在胸外科手术中处理气管支气管病例时，需要谨慎管理相关风险。彻底的术前评估至关重要，包括三维重建CT、虚拟支气管镜检查和术前柔性支气管镜检查，以选择最佳的气道设备。对于靠近气管隆突的气管支气管，使用带有集成摄像头的左侧双腔管可能特别有用。