单纯股骨颈骨折与同侧股骨颈和股骨干骨折的并发症比较

《JAAOS Global Research & Reviews》：Femoral Neck Complications in Isolated Femoral Neck Fractures Versus Ipsilateral Femoral Neck and Shaft Fractures

　　本研究通过系统综述和机构数据库分析，探讨骨科肿瘤学中MSTS评分的收集与报告方法，比较单次末次随访评分与纵向标准化时间点评分的效果，发现末次随访评分低估长期功能改善，建议采用标准化时间点报告以准确反映患者康复进程。

　　在医学领域，特别是骨科肿瘤学中，评估患者术后功能恢复情况是一个至关重要的环节。传统的评估方法多依赖于手术成功率、局部复发率、整体生存率以及疾病特异性生存率等指标。然而，随着医学对患者生活质量关注的提升，功能评估工具的应用逐渐增多，其中最广泛使用的便是Musculoskeletal Tumor Society（MSTS）评分系统。该评分系统自1987年由William F. Enneking博士开发以来，已经成为衡量骨科肿瘤手术后患者功能恢复情况的重要工具。MSTS评分系统最初由MSTS与国际肢体保留研讨会共同制定，其设计初衷是为了帮助外科医生更全面地了解患者在肿瘤切除后的身体功能与心理状态。

MSTS评分系统包含七个评估领域，分别是疼痛、功能、对治疗的接受度、使用辅助工具、行走能力、步态以及总体评估。评分采用五级制，从“优秀”到“差”，每个领域分别对应不同的评分标准。例如，疼痛评分中，“优秀”意味着没有疼痛或无需止痛药物，而“差”则表示持续疼痛并依赖药物缓解。功能评分则关注患者日常活动能力的恢复情况，而对治疗的接受度则由患者主观感受决定。MSTS评分系统在1993年进行了更新，成为MSTS93版本，引入了患者与医生共同评分的模式，使得评分更具全面性和客观性。这一版本的评分系统在临床中被广泛接受，因其具有较低的评分者间差异性，能够更稳定地反映患者的恢复情况。

尽管MSTS评分系统在骨科肿瘤学中被广泛使用，但目前尚无统一的指南或标准来指导临床医生如何系统地收集、分析和报告这些数据。这种缺乏统一标准的情况导致了研究中数据的不一致性，也影响了对术后功能恢复的准确评估。为了弥补这一知识空白，研究人员开展了一项系统性文献综述，并结合实际临床数据，对两种不同的评分报告方法进行了比较分析。一种是传统的“汇总最后一次随访评分”方法，另一种是“纵向时间点评分”方法。通过分析这两种方法的差异，研究者希望揭示哪种方式更能真实反映患者术后功能的演变过程。

在系统性文献综述中，研究人员筛选了大量相关文献，并对符合纳入标准的文章进行了详细分析。结果显示，超过300篇文章中，大多数作者采用了“汇总最后一次随访评分”的方法，即仅在患者最后一次随访时记录评分，并将其作为整体功能恢复的代表。这种方法在临床研究中被广泛使用，但其局限性也逐渐显现。通过对同一机构数据库中患者术后功能评分的纵向分析，研究人员发现，这种汇总方法在一定程度上低估了患者在术后长期恢复过程中所取得的进展。特别是在术后6个月之后，汇总最后一次随访评分与实际评分存在显著差异，说明患者的功能恢复并非一蹴而就，而是随着时间推移逐步改善的。因此，仅依赖最后一次随访的评分可能会掩盖患者在术后恢复过程中的积极变化，从而影响对治疗效果的全面理解。

为了进一步验证这一结论，研究人员对某一机构在2012年至2022年间接受手术治疗的患者数据进行了回顾性分析。这些患者大多因病理性骨折接受了手术治疗，手术方式包括开放复位内固定和髓内钉植入。研究团队收集了所有患者的MSTS93评分，并在多个标准化时间点进行评估，包括术前、术后2周、6周、3个月、6个月以及每年一次的随访。结果显示，患者的平均MSTS93评分在术后6个月时开始显著改善，并在术后4年内持续提升。然而，当使用“汇总最后一次随访评分”方法时，这些长期改善趋势未能被准确反映。研究发现，汇总评分仅在术后6个月时与实际评分较为一致，而在术后1年和3年时，汇总评分明显低于实际评分，说明该方法在评估长期功能恢复方面存在偏差。

此外，研究人员还对各个评分领域的变化进行了分析。结果显示，除“对治疗的接受度”外，其他五个领域（疼痛、功能、使用辅助工具、行走能力、步态）在术后6个月之后仍持续改善。其中，疼痛和功能的改善尤为显著，而“对治疗的接受度”则在术后6个月左右趋于稳定。这一发现表明，患者的主观感受在术后早期可能受到治疗过程的影响，而随着时间推移，逐渐趋于稳定。因此，仅依赖最后一次随访的评分可能无法全面反映患者在术后恢复过程中的心理变化，进而影响对治疗效果的整体判断。

值得注意的是，研究中还发现，许多文献在报告MSTS评分时并未明确说明评分来源，即是否由患者本人填写或由临床医生评估。只有不到7%的文献明确指出患者直接参与了“对治疗的接受度”评分。这可能意味着，临床医生在评估患者心理状态时存在一定的主观性，而这种主观性可能影响评分的准确性。例如，研究团队发现，临床医生在评估患者对治疗的接受度时，往往高估了患者的满意度，这一现象在Janssen等人的研究中也得到了验证。他们指出，临床医生的评分与患者自我报告之间存在显著差异，平均高出8分。这说明，仅依靠医生的评估可能会导致对患者真实心理状态的误解，进而影响对治疗效果的判断。

MSTS评分系统的广泛应用也带来了数据收集和报告方面的挑战。目前，大多数文献仅报告单一时间点的评分，而忽略了患者在术后恢复过程中功能的动态变化。这种做法虽然简化了数据处理流程，但可能忽略了患者在不同时间点的功能恢复情况。因此，研究团队建议，未来在报告MSTS评分时，应采用纵向时间点评分的方法，即在多个标准化时间点记录评分，从而更全面地反映患者术后功能的演变过程。这种方法不仅能够捕捉到患者在术后早期和中期的功能改善，还能帮助医生更准确地评估长期治疗效果，为患者提供更科学的康复指导。

研究还指出，MSTS评分系统在某些情况下可能表现出一定的局限性。例如，对于那些早期恢复良好的患者，MSTS评分可能无法充分反映其功能的进一步提升，导致所谓的“天花板效应”。这种效应指的是评分系统在某些患者群体中无法区分更高级别的功能恢复，从而限制了其在高功能患者中的应用价值。因此，一些学者建议需要开发新的功能评估工具，以弥补现有系统的不足。研究团队提到，他们已经验证了一种简化的功能评估工具，该工具基于Toronto Extremity Salvage Score（TESS）和Lower Extremity Functional Scale（LEFS）进行了优化，旨在减少冗余，同时保持对患者功能变化的敏感性。这种新型评估工具的应用可能有助于提高功能评估的准确性，并减少患者因频繁填写问卷而产生的疲劳感。

从研究的整体来看，MSTS评分系统的应用在骨科肿瘤学中具有重要的临床意义，但其数据收集和报告方法仍需进一步规范。目前，大多数文献采用“汇总最后一次随访评分”的方法，这种做法虽然方便，但可能无法全面反映患者的长期功能恢复情况。相比之下，纵向时间点评分方法能够更准确地捕捉患者在术后不同阶段的功能变化，为医生提供更科学的评估依据。然而，这种方法的实施需要更多的资源和时间，可能在临床实践中面临一定的挑战。因此，未来的研究应关注如何在保证评估准确性的同时，优化数据收集流程，提高临床医生在功能评估中的参与度和患者满意度。

此外，研究团队还强调了患者主观感受在功能评估中的重要性。尽管MSTS评分系统包含了患者对治疗接受度的评估，但许多文献在报告时并未充分考虑这一部分的评分，而是更多依赖于医生的判断。这种做法可能导致对患者心理状态的误解，进而影响对整体功能恢复的判断。因此，未来的临床研究应更加注重患者的主观反馈，特别是在评估心理状态和生活质量方面，以确保功能评估的全面性和客观性。

综上所述，MSTS评分系统作为骨科肿瘤学中功能评估的重要工具，其应用虽然广泛，但在数据收集和报告方法上仍存在一定的问题。传统的“汇总最后一次随访评分”方法虽然简便，但可能低估了患者在术后恢复过程中所取得的功能改善。相比之下，纵向时间点评分方法能够更准确地反映患者功能的动态变化，有助于医生更好地了解患者的康复进程。因此，研究团队建议在未来的临床研究中，应采用纵向时间点评分方法，以提高功能评估的科学性和实用性。同时，也需要进一步开发和验证更高效的评估工具，以减少数据收集的负担，提高患者满意度，并确保评估结果的准确性。通过不断优化功能评估方法，骨科肿瘤学领域将能够更全面地了解患者的康复情况，从而为临床决策和患者管理提供更有力的支持。