优化老年股骨颈骨折患者的外科治疗策略：合并症的关键作用

《JAAOS Global Research & Reviews》：Optimizing Surgical Strategies for Elderly Patients With Femoral Neck Fracture: The Critical Role of Comorbidities

　　本研究回顾性分析2005-2020年107例患者的资料，比较孤立股骨颈骨折（IsoFN）与伴股骨干骨折的股骨颈骨折（IpsiFNS）的并发症差异。结果显示，IsoFN组的骨不连（38.5%）、骨坏死（17.3%）和再次手术率（38.5%）均显著高于IpsiFNS组（6.7%、0%和13.3%）。开放复位在IsoFN组中导致更高非union率（43.2% vs 7.4%），全螺纹螺钉固定与并发症风险增加相关。质量好的骨折复位可降低骨坏死风险。

　　本文围绕股骨颈骨折的临床治疗效果展开，重点比较了孤立性股骨颈骨折（Isolated Femoral Neck Fracture, IsoFN）与伴有同侧股骨干骨折的股骨颈骨折（IpsiFNS）在非联合、骨坏死和再次手术等并发症方面的差异。股骨颈骨折在骨科领域一直被认为是一种具有挑战性的损伤，尤其在年轻患者中，其并发症发生率较高，包括非联合（Nonunion）和骨坏死（Osteonecrosis）等。尽管近年来在骨科创伤治疗方面取得了显著进展，但股骨颈骨折仍然可能导致较高的手术失败率和长期功能障碍。因此，理解不同骨折类型与治疗方法之间的关系对于优化临床决策和改善患者预后至关重要。

在研究设计方面，作者通过回顾性分析的方式，收集了2005年至2020年间两家一级创伤学术机构中18至55岁患者的临床数据。研究对象包括107名接受手术治疗的患者，其中IpsiFNS组有51人，IsoFN组有56人。研究的主要目标是评估这两种骨折类型在非联合、骨坏死和再次手术发生率上的差异，并探讨骨折复位质量、固定方法以及复位类型对这些结果的影响。研究还涉及了Pauwels分类，这是一种用于评估股骨颈骨折严重程度的常用分类方法，能够帮助医生判断骨折的稳定性及愈合可能性。

研究结果显示，对于移位的孤立性股骨颈骨折（DIsoFN）患者，其非联合、骨坏死和再次手术的发生率显著高于移位的同侧股骨颈与股骨干骨折（DIpsiFNS）患者。具体而言，DIsoFN组的非联合发生率为38.5%，而DIpsiFNS组为6.7%；骨坏死发生率分别为17.3%和0%；再次手术发生率分别为38.5%和13.3%。这些数据表明，孤立性股骨颈骨折的患者在术后恢复过程中面临更高的风险，尤其是在移位的情况下。值得注意的是，非联合和骨坏死的发生与骨折复位质量密切相关，而再次手术的发生则与多种因素相关，包括骨折类型、固定方式等。

进一步分析表明，DIsoFN患者中，采用开放复位（Open Reduction）的病例其非联合发生率显著高于采用闭合复位（Closed Reduction）的病例，达到了43.2%。相比之下，DIpsiFNS患者中，开放复位的非联合发生率仅为7.4%。这一差异可能与两种骨折类型在力学负荷分布上的不同有关。对于IpsiFNS患者而言，股骨干骨折可能在一定程度上分散了外力，从而减轻了股骨颈骨折的负担，使其在复位后更易愈合。而对于孤立性股骨颈骨折的患者，由于缺乏股骨干的支撑，股骨颈骨折承受了更大的应力，导致其愈合难度增加。

此外，研究还发现，使用全螺纹螺钉（Fully Threaded Screws）进行固定时，非联合的发生率显著上升。这可能是由于全螺纹螺钉在固定过程中无法允许一定程度的微动，而这种微动在骨折愈合过程中具有重要作用。相比之下，部分螺纹螺钉或滑动髋螺钉（Sliding Hip Screw）能够提供一定的压缩作用，从而促进骨折愈合。因此，固定方法的选择在股骨颈骨折的治疗中具有重要意义。

在讨论部分，作者指出，尽管孤立性股骨颈骨折的并发症发生率较高，但这些结果可能受到多种因素的影响，包括骨折的移位程度、复位质量、固定方法以及患者的个体差异等。同时，作者也提到，由于研究是回顾性的，存在一定的数据偏差和局限性。例如，数据收集主要依赖于临床记录，可能存在不准确的情况。此外，部分患者的随访时间较短，这可能影响对远期并发症的评估。不过，这种设计也有其合理性，因为非联合和骨坏死通常在治疗后的前几个月内出现，因此较长的随访时间并不一定能够提供更多的有价值信息。

作者还指出，孤立性股骨颈骨折的患者在开放复位后的非联合发生率显著高于同侧股骨颈与股骨干骨折的患者，这表明开放复位可能对某些类型的骨折具有不利影响。然而，这一现象的具体原因仍需进一步研究。有学者认为，开放复位可能会对骨折部位的血供造成干扰，从而增加非联合的风险。但也有观点认为，这种差异可能与骨折本身的严重程度有关，而非单纯的手术方式。

在固定方法的选择上，作者强调了多种螺钉结构的潜在影响。例如，使用多个松质骨独立螺钉（Multiple Cancellous Independent Screws）进行固定时，非联合和再次手术的发生率均有所上升。这可能与螺钉的固定强度、螺钉之间的相互作用以及骨折愈合过程中的生物力学因素有关。相比之下，部分螺纹螺钉或滑动髋螺钉可能在某些情况下提供更稳定的固定效果。

本研究的结果对于临床实践具有重要的指导意义。首先，它强调了在处理孤立性股骨颈骨折时，需要更加关注骨折的复位质量，因为复位质量与骨坏死的发生密切相关。其次，开放复位在某些情况下可能并不适合孤立性股骨颈骨折，尤其是在骨折移位较为严重的情况下。因此，对于这类患者，医生可能需要权衡手术方式的利弊，以尽可能降低并发症的风险。

此外，研究还指出，对于伴有同侧股骨干骨折的股骨颈骨折，其并发症发生率相对较低，这可能与股骨干骨折对股骨颈骨折的力学保护作用有关。因此，在临床评估中，医生需要综合考虑骨折的整体情况，而不仅仅是股骨颈的损伤程度。同时，固定方法的选择也应基于骨折的具体类型和患者的个体情况，以实现最佳的治疗效果。

综上所述，孤立性股骨颈骨折的患者在术后面临更高的非联合、骨坏死和再次手术风险，尤其是当骨折发生移位时。这些风险可能与骨折本身的严重程度、复位质量以及固定方法的选择密切相关。因此，未来的临床研究应进一步探讨这些因素之间的相互作用，以期为股骨颈骨折的治疗提供更加精准的指导。同时，随着手术技术的不断进步，如何在保证骨折稳定性的前提下，尽可能减少对骨折部位血供的干扰，将是改善患者预后的重要方向。