西班牙裔作者在骨科领域的贡献：美国骨科文献的计量学分析

《JAAOS Global Research & Reviews》：Hispanic Authorship in Orthopaedics: A Bibliometric Analysis of Orthopaedic Literature in the United States

　　本研究通过回顾性分析25,764名60岁以上股骨颈骨折患者，发现共病数量是决定手术方式（内固定或髋关节置换）的关键因素，多于四项共病者选择髋关节置换可显著降低1年死亡率，而少于四项者内固定效果更优。结论强调共病评估在手术决策中的重要性，为优化临床指南提供依据。

　　髋关节骨折是全球范围内影响数百万老年人的重要公共卫生问题，不仅带来高昂的医疗费用，还显著增加了患者的死亡率。在欧洲，每年与髋关节骨折相关的医疗支出超过320亿欧元，而在美国则超过200亿美元。尽管在骨科领域取得了诸多进展，但髋关节骨折患者的1年死亡率仍高达7.8%至56%，并且长期死亡风险可能持续8年以上。这种高死亡率使得在老年患者中选择合适的手术方式成为一项复杂而关键的任务。

在老年髋关节骨折患者中，股骨颈骨折（FNF）尤为常见，占所有髋关节骨折的近一半。股骨颈骨折的治疗选择通常包括内固定（IF）和髋关节置换术（HA），而这两者之间的决策长期以来存在争议。一些研究认为，对于年龄超过80岁的患者或美国麻醉医师协会（ASA）分级为III-IV的患者，应优先选择髋关节置换术，而对于60至80岁之间且ASA分级为I或II的患者，则推荐内固定。然而，这些推荐往往忽略了患者存在的合并症（comorbidities）对预后的影响，从而简化了决策过程。事实上，合并症在患者的生存率和手术效果中扮演着至关重要的角色，因此，明确影响手术选择的关键因素，对于优化老年患者的治疗方案至关重要。

本研究基于中国北京地区152家医院的电子健康记录数据库，收集了2008年至2016年间25,764名年龄在60岁以上的股骨颈骨折患者的数据。通过排除那些存在严重既往疾病或未接受手术治疗的患者，研究团队分析了患者的临床特征、手术类型以及合并症的数量和种类，最终得出了一些重要的结论。结果显示，对于合并症较少的患者（即合并症数量少于4种），内固定能够显著降低1年的死亡率；而对于合并症较多的患者（合并症数量≥4种），髋关节置换术则更为有益。此外，研究还发现，合并症对死亡率的预测作用显著高于年龄和性别（分别为2.379%和2.790%，P < 0.001），而年龄本身对手术结果的影响并不明显。

这一发现对于当前的临床指南具有重要的参考价值。目前，美国骨科医师学会（AAOS）和英国国家健康与护理卓越研究院（NICE）等机构制定的髋关节骨折治疗指南，往往未将年龄、性别和合并症纳入决策标准，主要原因是缺乏充分的证据支持。然而，本研究的结果表明，合并症数量是影响手术选择的关键因素，而年龄和性别的作用相对较小。因此，未来的临床指南应更加注重对合并症的评估，以实现更精准的个体化治疗。

在方法上，研究团队采用了一种回顾性分析方法，结合了倾向评分匹配（PSM）技术，以平衡不同手术组之间的基线特征。通过随机森林算法，他们进一步评估了各个变量对1年死亡率的预测能力，并确定了年龄和合并症数量是最重要的两个因素。具体而言，年龄的重要性评分为153.952，合并症数量的重要性评分为82.463，远远高于其他变量。基于这一分析，研究团队将患者分为不同的亚组，并根据合并症数量确定最优的手术方案。结果显示，当合并症数量≥4时，推荐髋关节置换术；而当合并症数量<4时，推荐内固定。

值得注意的是，研究还发现，当仅根据年龄和性别进行手术选择时，虽然能够降低部分患者的死亡率，但其效果不如基于合并症数量的决策。例如，对于年龄≥80岁的女性患者，如果仅根据年龄选择髋关节置换术，其1年死亡率为5.728%，而如果根据合并症数量进行选择，则死亡率进一步降低至5.402%。同样，对于年龄≥72岁的男性患者，根据合并症数量进行选择比仅依据年龄更能有效降低死亡率。这表明，单纯依据年龄和性别进行手术决策可能不够全面，而合并症的评估则能提供更精准的指导。

此外，研究还分析了不同手术方式对患者生存率的影响。内固定虽然在手术过程中较为简单、侵入性较小，但其对患者功能恢复的效果不如髋关节置换术。相反，髋关节置换术虽然手术时间更长、术中失血量更大，且存在感染和脱位等风险，但其在降低死亡率方面具有明显优势。因此，手术方式的选择需要综合考虑患者的个体情况，特别是合并症的数量和类型。例如，对于存在心脑血管疾病、糖尿病或肺部疾病的患者，髋关节置换术可能是更优的选择；而对于合并症较少的患者，内固定则更为合适。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，由于是回顾性研究，可能存在一定的区域偏倚，即研究结果可能仅适用于北京地区的患者，而不一定具有普遍适用性。其次，髋关节置换术组的患者年龄较大，且合并症较多，这可能导致选择偏倚，即某些手术方式的选择可能受到患者整体健康状况的影响，而非单纯由骨折类型决定。此外，研究数据中缺乏一些重要的变量，如骨折模式、BMI、ASA评分和心理健康状况等，这些因素可能对手术决策和预后产生影响。因此，未来的研究应进一步探讨这些变量的作用，并结合随机对照试验（RCT）以提供更高质量的证据。

总的来说，本研究为老年股骨颈骨折患者的手术决策提供了新的视角。通过分析25,764名患者的临床数据，研究团队发现，合并症的数量和类型是影响手术选择和预后的重要因素，而年龄和性别的作用相对有限。因此，在临床实践中，医生应更加重视对患者合并症的全面评估，以制定更加个体化的治疗方案。这不仅有助于降低患者的死亡率，还能提高整体治疗效果，从而改善老年患者的生存质量和生活质量。未来，随着对合并症研究的深入，临床指南和手术决策标准有望进一步优化，为老年髋关节骨折患者提供更科学、更精准的治疗方案。