隐私与数字健康：令人担忧的问题及应对之道

《Journal of Addiction Medicine》：Privacy and Digital Health: Causes for Concern and a Way Forward

　　刺激使用障碍（StUD）治疗缺乏FDA批准药物，心理刺激剂（如右旋安非他命、甲基苯丙胺）可减少自我报告药物使用和渴望，但处方率低因法律误解。联邦法（21 USC 823(h)）限制麻醉类用于成瘾治疗，但心理刺激剂属非麻醉类，受控药物合法处方需正当医疗目的。最高法院Ruan案强调处方者需明知其合法，减少法律风险。建议通过指南发布、教育材料及案例分享提升临床应用，并明确法律界限。

　　刺激物使用障碍（StUD）正成为美国日益严重的问题。近年来，与甲基苯丙胺和可卡因相关的死亡率持续上升，这凸显了该类药物滥用带来的健康和社会危害。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准任何药物用于StUD的治疗，导致临床医生在面对这类患者时，主要依赖非标签（off-label）的药物治疗方案。然而，一些最新的研究显示，受控的处方类精神兴奋剂，如右旋苯丙胺、哌甲酯和莫达非尼，可能有助于减少患者的自我报告刺激物使用、渴望感以及抑郁症状。尽管这些初步证据积极，但这些药物在StUD治疗中的处方率仍然较低，部分原因在于一些医生误以为它们受到联邦法律对阿片类药物使用障碍（OUD）治疗的严格限制。

实际上，联邦法律对StUD的处方类精神兴奋剂的使用并未施加与OUD相同的限制。联邦法律主要针对的是“麻醉药品”（narcotic drugs），而这类药物的定义包括阿片类物质、罂粟秆、古柯叶、可卡因、吗啡等。相比之下，处方类精神兴奋剂并不属于麻醉药品的范畴，因此不受21 USC 823(h)条款的约束。这一条款对OUD的治疗施加了严格的限制，但并不适用于StUD的治疗。这意味着，联邦法律对甲基苯丙胺（以及之前对丁丙诺啡）的使用限制，并不适用于用于StUD的处方类精神兴奋剂。

尽管如此，所有受控药物的使用仍然受到联邦法律的广泛监管。根据相关法律，任何受控物质的处方和分发都必须“经授权”，而这种授权通常要求医生在正常职业实践中，为患者提供合法的医疗目的。因此，医生在使用这些药物时，必须确保其行为符合法律要求。2022年，美国最高法院在“Ruan v United States”一案中裁定，政府在指控医生时，必须证明医生在开具处方时“明知或有意违反法律”。这意味着，医生的处方行为不仅要符合医疗实践，还必须在法律框架内，否则可能面临刑事指控。

值得注意的是，非刑事处罚的标准相对较低，且各州的医疗实践和受控物质法律可能与联邦法律存在差异。因此，医生在使用处方类精神兴奋剂治疗StUD时，应熟悉并遵守各州的相关规定。目前，尽管这些药物尚未被广泛用于StUD的治疗，但一些专业组织已经发布了更新的治疗指南，建议受过培训的医生在适当的情况下考虑不同类型的非标签药物治疗方案，包括处方类精神兴奋剂、布普瑞诺啡、托吡酯或莫达非尼等。

这些指南强调，医生在开具处方时应进行全面的病史评估，记录患者的状况，并根据药物和患者的风险水平，采取相应的监测措施。例如，可能需要安排更频繁的随访、进行药物检测，或定期查阅处方药物监控系统，以确保患者遵守治疗方案，减少药物滥用或误用的可能性。此外，这些指南还指出，处方类精神兴奋剂的使用可能被误认为仅适用于有注意力缺陷障碍等共病情况的患者，但实际上，它们可以用于StUD的独立治疗。

总体而言，联邦法律对StUD的处方类精神兴奋剂的使用并未施加与OUD相同的限制，但医生仍需确保其处方行为符合法律要求。在实际操作中，只要医生遵循规范的治疗流程，包括详细的病史记录、适当的评估和随访，以及在治疗计划中合理使用这些药物，那么证明其违反联邦法律将非常困难。因此，医生在面对StUD患者时，可以更加自信地使用这些药物，前提是他们充分了解相关法律和临床指南。

为了进一步推动这一治疗模式的广泛应用，专业组织、临床医生和研究人员可以发挥重要作用。他们可以通过发布专家建议、开发医生教育材料，以及分享实际案例和治疗计划，帮助医生更好地理解和实施这一治疗策略。同时，联邦和州政府也应采取措施，消除实际和潜在的障碍，例如提供明确的法律指导，或在必要时修改现有法律，以支持这一新兴的治疗方法。通过这些共同努力，可以为处方类精神兴奋剂在StUD治疗中的应用提供更坚实的证据基础，并推动其成为标准治疗的一部分。

此外，StUD的治疗还面临一些现实挑战。例如，虽然某些药物如布普瑞诺啡、托吡酯和莫达非尼在临床试验中显示出一定的疗效，但其效果往往不稳定，且在某些患者群体中表现不一。研究显示，托吡酯和布普瑞诺啡对可卡因和甲基苯丙胺的治疗效果存在争议，而米氮平则在性少数群体中显示出一定的疗效。然而，这些药物的效果仍然有限，且缺乏长期研究的支持。因此，医生在选择治疗方案时，需要综合考虑患者的具体情况、药物的疗效以及法律和伦理因素。

同时，临床医生在使用处方类精神兴奋剂时，还需要关注药物滥用和误用的风险。虽然这些药物在治疗StUD方面具有一定的潜力，但它们本身也具有成瘾性，因此必须在严格的监控下使用。例如，医生可以采用定期随访、药物检测和处方药物监控系统的检查，以确保患者正确使用药物，避免药物被滥用或转卖。此外，医生还应与患者建立良好的沟通，确保他们理解治疗的目标和可能的风险，并积极参与治疗计划的制定和执行。

在这一背景下，StUD的治疗模式正在逐步发展。一些临床机构已经开始尝试使用处方类精神兴奋剂作为治疗手段，尤其是在有注意力缺陷障碍等共病情况的患者中。然而，这种做法可能导致医生对处方类精神兴奋剂的使用范围产生误解，认为它们只能用于特定的患者群体。实际上，根据联邦法律，这些药物可以用于StUD的独立治疗，只要医生确保其使用符合医疗实践和法律要求。

因此，为了提高处方类精神兴奋剂在StUD治疗中的使用率，医生需要加强对这一治疗模式的理解，并积极参与相关培训和教育。专业组织可以发布更详细的治疗指南，帮助医生更好地掌握这一方法。此外，研究人员可以进一步探索这些药物的长期效果和最佳剂量方案，以提供更科学的依据。通过这些努力，处方类精神兴奋剂有望成为StUD治疗的重要组成部分，为患者提供更有效的治疗选择。

与此同时，医生还需要关注患者的心理和社会因素。StUD的治疗不仅仅是药物干预，还需要结合行为疗法、心理支持和社会服务。例如，条件管理（contingency management）等行为干预方法已被广泛接受为StUD的治疗标准。然而，这些方法的实施往往受到资源和时间的限制，因此需要与药物治疗相结合，以提高整体治疗效果。医生在制定治疗计划时，应综合考虑患者的个体差异，包括他们的病史、心理状态和社会环境，以提供个性化的治疗方案。

此外，医生还需要与患者建立长期的治疗关系，以确保治疗的持续性和有效性。StUD的治疗往往需要长期的干预和支持，因此医生应定期与患者沟通，评估他们的治疗进展，并根据需要调整治疗方案。同时，医生还应关注患者的依从性，确保他们按照医嘱正确使用药物，并避免药物滥用或误用。通过这些措施，医生可以提高治疗的成功率，并减少患者的复发风险。

最后，医生还需要关注法律和政策的变化。随着StUD的治疗模式不断发展，联邦和州政府可能会调整相关法律，以适应新的治疗需求。因此，医生应保持对政策动态的关注，并与法律专家和政策制定者保持沟通，以确保他们的处方行为符合最新的法律要求。通过这些努力，医生可以更好地应对StUD的挑战，并为患者提供更安全、有效的治疗方案。