应对肺不张：利用跨肺压技术提升机器人支气管镜检查效果——一项单中心前瞻性研究

《Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology》：Navigating Atelectasis: Utilizing Transpulmonary Pressure to Enhance Robotic Bronchoscopy: A Single-Center, Prospective Study

　　机器人导航支气管镜（RNB）中肺不张影响诊断，本研究通过食管内压（Pes）测量计算跨肺压（Ptp），发现负Ptp组rEBUS信号偏心或缺失比例更高，提示Ptp与肺泡扩张状态相关，为优化机械通气策略提供依据。

　　机器人导航支气管镜（Robotic Navigation Bronchoscopy, RNB）作为一种先进的诊断工具，已被广泛应用于识别肺部外围病变，尤其是那些难以通过传统支气管镜技术触及的区域。RNB通过高精度的机械臂和实时图像引导，显著提高了诊断的准确性和安全性。然而，尽管技术进步，RNB过程中仍面临一些挑战，其中肺不张（atelectasis）是一个主要的障碍。肺不张是指肺泡塌陷，通常发生在全身麻醉（General Anesthesia, GA）期间，这不仅会影响肺部的通气和血流分布，还可能干扰支气管镜的导航路径，导致目标病变难以识别，从而降低诊断的成功率。

在临床实践中，肺不张常常与麻醉诱导后的肺部塌陷有关，其发生率与患者体重指数（Body Mass Index, BMI）和麻醉时间密切相关。Sagar等的研究指出，BMI较高和麻醉时间较长的患者更容易出现肺不张，这可能是由于胸腔内压力变化以及肺泡表面张力增加所致。肺不张还可能掩盖外围肺部病变（Peripheral Lung Lesion, PLL），特别是在重力依赖区域，如肺的下叶。这种现象被称为CT-体位偏差（CT-body divergence），即术前CT引导的导航计划与实际肺部病变位置之间的不匹配，导致支气管镜导航困难，进一步影响诊断的准确性。

为了应对肺不张带来的挑战，一些研究提出通过提高正压呼气末压力（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）来改善肺泡的扩张状态。PEEP是一种在机械通气过程中维持肺泡开放的策略，其作用在于防止肺泡在呼气末闭合，从而减少肺不张的发生。研究表明，较高的PEEP水平可以有效降低肺不张的程度，尤其是在肺的下叶区域。然而，PEEP的调整在临床中仍存在一定的难度，尤其是在需要实时监测和个体化调整的情况下。因此，如何在RNB过程中更准确地评估PEEP的效果，成为提升诊断成功率的关键问题。

近年来，跨肺压（Transpulmonary Pressure, Ptp）评估作为一种优化PEEP管理的手段，在重症监护领域得到了越来越多的关注。Ptp是指肺泡内压与胸腔内压之间的差值，通常通过测量气道压力和食管压（Esophageal Pressure, Pes）来计算。这种方法已被证明在优化PEEP设置方面具有一定的价值，尤其是在急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）患者的管理中。然而，Ptp在RNB中的应用尚未被广泛探索，这可能是由于其测量过程较为复杂，以及在支气管镜操作期间对患者生理状态的实时评估需求较高。

本研究旨在评估在RNB过程中测量Ptp的可行性与安全性，并探讨Ptp与rEBUS信号质量之间的关系。研究采用了一种前瞻性设计，纳入了21例接受RNB的患者，所有患者均在全身麻醉下进行手术，包括使用食管气囊导管（Esophageal Balloon Catheter, EBC）测量Pes，并据此计算Ptp。研究中采用的设备包括Intuitive ION形状感知机器人支气管镜平台和Olympus品牌的rEBUS系统。所有患者均接受标准的麻醉管理，包括全静脉麻醉、肌肉松弛和被动呼吸模式下的通气支持。通气参数如潮气量（Tidal Volume, Vt）、呼吸频率（Respiratory Rate, RR）和PEEP均按照标准流程设置，PEEP统一设定为10 cmH?O。

在实验过程中，食管气囊导管被放置在患者的食管中，以测量Pes作为胸腔内压的替代指标。通过将Pes与总PEEP进行比较，可以计算出Ptp的值。研究发现，在RNB过程中，Ptp的平均值为0.36±1.2 cmH?O，其中8例患者的Ptp为负值，这表明在这些患者中，胸腔内压高于气道压力，可能导致肺泡部分塌陷。值得注意的是，这些患者的rEBUS信号中，有75%的信号为偏心型或完全缺失，而Ptp为正值的患者中，仅有45%的信号出现类似情况。这一发现提示，Ptp的负值可能与rEBUS信号质量下降存在一定的关联。

此外，研究还记录了患者的各项基本特征，包括性别、年龄、BMI、理想体重（Ideal Body Weight, IBW）以及通气参数。结果显示，21例患者中，男性占52.4%，平均年龄为68.6岁，BMI为27.2±4.1 kg/m2。所有患者均接受了RNB和rEBUS评估，其中18例为恶性病变，3例为非恶性病变。平均结节大小为26.8±9.3 mm，且81%的病例中观察到了支气管征（bronchus sign）。结节的分布涉及右上叶（RUL）、右中叶（RML）、右下叶（RLL）、左上叶（LUL）、舌叶（Lingula）和左下叶（LLL）等多个肺叶区域。这些数据表明，RNB技术在多种肺部病变的识别中具有广泛的应用前景。

在导航过程中，rEBUS信号的获取是评估肺部病变的重要手段。通过rEBUS，医生可以在支气管镜到达目标病变区域时，实时观察肺部组织的结构和病变特征。然而，当肺部出现不张时，rEBUS信号可能变得模糊或不完整，这给诊断带来了额外的挑战。因此，研究者们希望通过Ptp的测量，能够更准确地评估肺泡的扩张状态，并据此调整PEEP水平，以改善rEBUS信号的质量和诊断的准确性。

研究还发现，虽然Ptp的测量在RNB过程中是可行的，但其准确性依赖于食管气囊导管的正确放置和校准。如果导管放置不当，或者气囊的充气和放气操作不规范，可能会影响Pes的测量，从而导致Ptp计算的偏差。因此，在实际操作中，必须严格按照制造商的指导进行校准，并确保导管在食管中的正确位置。同时，研究者们注意到，虽然使用食管气囊导管可能会增加手术时间，但其增加的时间仅为1至2分钟，因此对整体手术流程的影响较小。此外，研究中未发现与食管气囊导管放置相关的并发症，这进一步证明了该方法的安全性。

在讨论部分，研究者指出，Ptp的测量不仅有助于优化PEEP的设置，还可能为个体化通气策略提供新的思路。例如，根据患者的BMI和病变位置，调整PEEP和潮气量（Vt）的水平，可以有效预防肺不张的发生，提高rEBUS信号的质量。此外，Ptp的负值可能提示患者存在较高的胸腔内压，这可能与肺泡塌陷有关，进而影响rEBUS信号的获取。因此，在RNB过程中，结合Ptp的评估，可能有助于更精准地判断患者的肺部状态，并据此调整支气管镜的导航路径。

然而，研究也存在一些局限性。首先，样本量较小，仅包括21例患者，这可能影响结果的普遍适用性。其次，食管气囊导管的放置和校准需要一定的技术熟练度，且存在学习曲线，这可能影响Pes测量的准确性。为了解决这一问题，研究团队在前3例患者中邀请了设备厂商的代表进行指导，以确保操作的规范性。此外，研究未采用盲法设计，这意味着rEBUS信号的评估和Pes的测量均由同一医生完成，可能存在主观偏差。最后，不同机构可能使用不同的机器人支气管镜平台和通气策略，因此本研究的结果可能难以直接推广到其他医疗机构。

综上所述，本研究首次探讨了在RNB过程中测量Ptp的可行性，并发现Ptp的负值可能与rEBUS信号质量下降存在一定的关联。这一发现为优化RNB过程中的通气管理提供了新的思路，同时也为提高诊断的准确性和安全性提供了理论依据。然而，由于研究样本量有限，以及操作技术的复杂性，未来仍需进一步的研究来验证这一结论，并探索Ptp在RNB中的更广泛应用。此外，开展多中心研究，结合不同机构的临床经验和设备条件，将有助于推动这一技术的标准化和推广，从而提升RNB在临床中的应用价值。