原发性先天性青光眼中，经前房角镜辅助的经瞳孔小梁切开术与外路粘性环形缝合小梁切开术的两年治疗效果对比

《Journal of Glaucoma》：Two-Year Results of Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy Versus Ab Externo Visco Circumferential Suture Trabeculotomy in Primary Congenital Glaucoma

　　先天性青光眼患儿的GATT与AVCST手术对比显示，两年内两组均有效降低眼压超过50%，无严重并发症，成功率无统计学差异，提示两种微创手术方案均安全有效。

　　### 临床与手术进展：儿童先天性青光眼的两种手术方式对比研究

先天性青光眼（Primary Congenital Glaucoma, PCG）是一种在婴儿期出现的严重眼病，通常表现为眼内压（Intraocular Pressure, IOP）升高，可能导致不可逆的视力损害。该疾病通常与前房角发育异常有关，主要特征包括角膜浑浊、眼球扩大以及视神经盘杯状改变等。由于其对视力的威胁，手术治疗成为PCG的主要干预手段，而手术的选择则取决于多种因素，如患者的角膜透明度、医生的经验以及医疗资源的可用性。

近年来，随着眼科技术的发展，多种手术方式被用于治疗PCG，其中**Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT)** 和 **Ab Externo Visco Circumferential Suture Trabeculotomy (AVCST)** 作为两种常见的手术方法，因其操作简便、效果良好而受到关注。GATT是一种微创手术，通过直接房角镜进行操作，使用聚丙烯缝线（Prolene）或微导管对房角结构进行精准处理，从而改善房水引流。而AVCST则通过外部切口，在使用粘弹性材料（如Healon）辅助下完成房角引流通道的建立，尤其适用于角膜浑浊的病例。

### 手术方法概述

GATT和AVCST虽然在手术路径和操作方式上有所不同，但其核心目标都是通过改善房水引流来降低眼内压，防止青光眼进展和视力损害。GATT通过微创的方式，将缝线或导管引入房角，以实现360度的房角切开。而AVCST则通过外部切口，在暴露前房角结构后，使用缝线进行房角的环形切开，其操作依赖于粘弹性材料的使用，从而在不依赖昂贵设备的情况下完成房角的可视化和处理。

在手术过程中，无论是GATT还是AVCST，都需要严格的无菌操作和术中监测，以确保手术的安全性。同时，术后需要定期随访，监测眼内压变化、药物使用情况以及可能出现的并发症。术后处理包括使用广谱抗生素和糖皮质激素，以预防感染和减轻炎症反应。根据术后眼内压的变化，部分患者可能需要继续使用抗青光眼药物，而另一些患者则可能在不依赖药物的情况下实现长期眼内压控制。

### 手术结果与比较

本研究回顾性分析了65只患PCG儿童的眼睛，分别接受GATT和AVCST手术。结果显示，在术后24个月，两种手术均显著降低了眼内压，且无严重不良事件发生。具体而言，GATT组的平均眼内压降低为15.33±2.56 mmHg，而AVCST组的平均眼内压降低为15.96±2.95 mmHg。尽管两者在眼内压降低幅度上略有差异，但这种差异在统计学上并不显著（P=0.371）。

在手术成功率方面，GATT组的完全成功率为87.1%，而AVCST组为85.3%。完全成功定义为术后眼内压≤16 mmHg，并且比术前降低了30%以上，同时不需要抗青光眼药物或进一步手术干预。两组之间的完全成功率差异同样不显著（P=0.710），表明两种手术在长期效果上具有相似的疗效。

术后并发症方面，两种手术均表现出较高的安全性。最常见的并发症是短暂性自限性前房积血（hyphaema），在AVCST组中出现频率略高，但差异不具有统计学意义。此外，还有部分患者出现了周边前房粘连（peripheral anterior synechiae）和短暂性低眼压（IOP ≤5 mmHg），但这些并发症通常可以自行缓解，不会对视力造成长期影响。

### 术后管理与随访

术后随访是评估手术效果的重要环节。所有患者在术后第一天进行了门诊检查，以及时发现任何可能的并发症，如眼内出血、角膜水肿、前房浅、虹膜粘连等。随后，患者在1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月和24个月时接受全身麻醉下的检查，以确保手术效果的稳定性和持续性。

在术后随访中，眼内压显著下降，且在所有时间点均具有统计学意义（P<0.0001）。在术后24个月时，两种手术方式的平均眼内压下降幅度均超过50%，且两组之间没有显著差异。这一结果表明，无论是GATT还是AVCST，都能在长期随访中有效控制眼内压。

此外，术后抗青光眼药物的使用量也显著减少。在术后24个月时，GATT组的平均药物使用量为0.39±1.022，而AVCST组为0.44±1.08。这种药物使用量的下降进一步支持了两种手术方式在长期疗效上的相似性。

### 手术适应症与局限性

尽管GATT和AVCST在长期疗效上表现相似，但它们在手术适应症和操作条件上存在一定的差异。GATT要求患者具有清晰的角膜，以便进行房角镜操作和房角的可视化。因此，GATT更适合角膜透明的患者，而AVCST则适用于角膜浑浊或无法进行房角镜检查的患者。在本研究中，GATT组中仅有2例患者角膜浑浊，因此在这些病例中进行了角膜上皮刮除以确保手术的完成。

然而，对于角膜浑浊的患者，AVCST可能更具优势，因为它可以通过外部切口进行操作，且不依赖昂贵的房角镜设备。这种手术方式不仅经济实惠，而且在操作过程中使用粘弹性材料，有助于更好地暴露和处理房角结构，从而提高手术的成功率。

### 研究的意义与展望

本研究是首次对GATT和AVCST两种手术方式在PCG患者中的疗效进行直接比较。尽管样本量较小，且研究为回顾性设计，但其结果仍为临床实践提供了重要的参考。研究发现，两种手术方式在长期眼内压控制和并发症发生率方面表现相似，且均能有效减少抗青光眼药物的使用。

然而，研究也指出了其局限性。首先，回顾性研究可能存在一定的偏倚，因为数据收集和分析依赖于既往的医疗记录。其次，样本量较小，可能影响统计分析的效力。此外，研究未对长期随访结果进行深入分析，因此需要更大规模的前瞻性研究来进一步验证这些结果。

总的来说，GATT和AVCST在治疗PCG方面均显示出良好的效果和安全性。对于角膜透明的患者，GATT可能是一个更优的选择，因为它能够提供更好的视野和更少的外部创伤。而对于角膜浑浊的患者，AVCST则是一个经济、有效的替代方案。随着技术的不断进步和研究的深入，这两种手术方式有望在未来成为PCG治疗的重要手段。