内镜睫状体光凝术对切除性巩膜切开术（伴或不伴超声乳化术）预后的影响

《Journal of Glaucoma》：The Effect of Endoscopic Cyclophotocoagulation on the Outcomes of Excisional Goniotomy With and Without Phacoemulsification

　　降低眼压和减少药物负担的联合MIGS手术效果分析。比较KDB goniotomy与KDB/ECP及KDB/phaco与PEcK的IOP和药物使用效果，发现ECP联合手术未显著改善眼压控制，但KDB/ECP和PEcK在24个月时药物减少更持久。

　　这项研究探讨了联合微侵袭性青光眼手术（Combined Microinvasive Glaucoma Surgery, cMIGS）在降低眼内压（Intraocular Pressure, IOP）和减少青光眼药物使用负担方面的效果，特别关注了将内窥镜睫状体光凝术（Endoscopic Cyclophotocoagulation, ECP）添加到Kahook Dual Blade（KDB）角膜切开术中的潜在优势。研究对象包括723只眼睛，来自511名患者，时间跨度从2015年5月至2019年11月，涉及四种不同的手术方式：单独KDB角膜切开术（KDB-only）、KDB角膜切开术联合ECP（KDB/ECP）、KDB角膜切开术联合白内障摘除术（KDB/phaco）以及联合KDB角膜切开术、ECP和白内障摘除术（PEcK）。研究结果显示，所有四组患者在术后6个月、12个月和24个月时均出现了显著的眼内压下降，且在12个月时均出现了显著的药物使用减少。然而，当将KDB-only与KDB/ECP进行比较，或者将KDB/phaco与PEcK进行比较时，两者在眼内压或药物使用方面的差异均不显著，尽管KDB/ECP和PEcK在24个月时仍然维持了药物负担的显著减少。

青光眼是全球导致失明的第二大原因，其主要可控风险因素是眼内压升高。传统治疗方法包括药物和手术，而近年来，微侵袭性青光眼手术（MIGS）因其微创、安全性和快速恢复等优势逐渐受到关注。MIGS手术通常通过三种机制降低眼内压：增强房水流出、建立新的结膜下引流路径，或减少房水生成。其中，PEcK作为一种联合手术，结合了KDB角膜切开术和ECP，同时进行白内障摘除术，被认为是治疗多种青光眼类型和严重程度的一种有效方法。尽管已有多个研究探讨了单独KDB角膜切开术和ECP的疗效，但关于它们联合应用的证据仍较为有限。本研究是目前为止评估PEcK效果的最大样本研究，旨在探讨ECP是否对KDB角膜切开术有额外的益处。

在手术技术方面，所有手术均由接受过专科培训的青光眼专家完成。KDB角膜切开术通常在90-120度的房角组织上进行，而ECP则通过内窥镜技术对睫状体进行光凝，以减少房水生成。对于KDB/ECP和PEcK组，ECP手术在角膜切开术之前进行，以确保足够的可视化。术后，患者会接受不同时间点的随访，包括术后1天、1周、以及术后1个月、3个月、6个月、12个月、16个月、20个月和24个月。随访期间，研究者收集了眼内压、药物使用数量以及视力变化的数据，并对术后并发症和不良事件进行了记录。

统计分析结果显示，KDB-only组在术后6个月、12个月和24个月时均显示出眼内压的显著下降，但与KDB/ECP组相比，其眼内压变化并无统计学差异。在药物使用方面，KDB-only组和KDB/ECP组在12个月时均出现了显著的减少，但KDB/ECP组在24个月时的药物使用减少更为持续。同样，KDB/phaco组和PEcK组在术后12个月和24个月时的眼内压变化也无显著差异，但只有KDB/ECP和PEcK组在24个月时维持了药物负担的显著减少。此外，KDB-only组在术后24个月时的眼内压下降幅度比KDB/ECP组更大，这可能与基线眼内压较高有关。然而，当调整基线眼内压差异后，两组之间的差异不再显著。

关于手术成功率，KDB-only组在术后1个月时的成功率最高，达到77.9%，随后逐渐下降至65.0%。KDB/ECP组在术后1个月的成功率较低，但到24个月时有所上升，达到88.9%。KDB/phaco组和PEcK组的成功率在术后12个月和24个月时均有所波动，但未达到统计学显著差异。这些结果表明，尽管ECP在某些时间点上可能有助于药物负担的持续减少，但它并未显著提高手术成功率。

安全性方面，研究者比较了KDB-only与KDB/ECP组的不良事件发生率，以及KDB/phaco与PEcK组的不良事件发生率。结果显示，KDB/ECP组的术后出血（hyphema）发生率略高于KDB/phaco组，但这一差异并不显著。此外，所有组别在术后均出现了不同程度的IOP波动，但未发现ECP的添加显著增加IOP飙升的风险。值得注意的是，由于样本量减少和随访丢失，研究结果可能受到一定影响，尤其是在长期随访时。

讨论部分指出，尽管ECP在某些情况下可能有助于减少药物使用，但其在降低眼内压方面并未表现出显著的额外优势。与其他联合MIGS手术（如ICE）相比，ECP与KDB角膜切开术的联合效果可能因手术组合的不同而有所变化。例如，一些研究表明，ECP与iStent植入术的联合可能在降低眼内压和减少药物使用方面更具优势，但本研究中ECP与KDB角膜切开术的联合并未显示出类似的额外效果。这可能与患者的基线特征有关，例如年龄和疾病严重程度，这些因素可能影响手术效果和术后恢复。

研究还存在一些局限性，包括回顾性设计导致的随机化不足、随访标准化程度不高以及基线人群之间的差异。此外，由于本研究中缺乏房角闭合性青光眼患者，可能低估了ECP在某些特定人群中的潜在益处。因此，未来的研究应考虑纳入更多不同类型的青光眼患者，以更全面地评估ECP与KDB角膜切开术的联合效果。同时，进一步探索其他类型的角膜切开术设备是否具有类似的效果，也有助于推广和优化联合手术的应用。

总体而言，本研究提供了关于PEcK和KDB/ECP手术在降低眼内压和减少药物使用方面的详细数据，支持了这些联合手术在临床实践中的应用。然而，ECP的添加并未显著提高手术成功率，但有助于维持药物负担的持续减少。未来的研究应通过前瞻性、随机临床试验来进一步验证这些结果，并探索ECP与其他MIGS手术的组合效果，以期为青光眼患者提供更优化的治疗方案。