健康睡眠模式通过抑郁症介导降低美国成年人自杀意念的风险：一项全国性横断面研究

　　本研究基于NHANES数据发现，综合睡眠评分（涵盖睡眠时长、失眠、打鼾及日间嗜睡）与抑郁（PHQ-9≥10）和自杀意念（PHQ-9第9项评分1-3）呈显著负相关。抑郁部分介导（36.2%）睡眠模式与自杀意念的关联，强调睡眠干预和抑郁筛查在自杀预防（OR=0.20, 95%CI:0.12-0.36）中的临床价值。

　　

引言

自杀是全球重大公共卫生挑战，每年导致超过70万人死亡。在美国，2022年自杀死亡人数达49,449人，较2021年增长2.6%。自杀意念作为自杀行为的初始阶段，是后续自杀尝试和死亡的强预测因子。识别可改变的风险因素对有效预防自杀至关重要。

睡眠在身心健康中扮演基础角色。睡眠障碍不仅与2型糖尿病、心血管疾病等慢性病相关，还与抑郁及自杀行为（包括自杀意念、尝试和完成自杀）的风险增加密切相关。近年研究强调综合睡眠模式（涵盖时长、失眠、打鼾、日间嗜睡等多维度）的价值，能更全面反映睡眠健康对心理福祉的影响。

抑郁症是全球最普遍的精神障碍之一，影响近5%的全球人口。在美国，2020年18.4%的成年人被诊断患有抑郁症。抑郁症以持续悲伤、绝望和兴趣减退为特征，损害日常功能和生活质量，是自杀意念和行为的最强预测因子之一。值得注意的是，抑郁与睡眠紧密关联：睡眠差是抑郁的明确风险因素，而抑郁又显著增加自杀意念可能性。这种互连为抑郁作为睡眠与自杀意念间潜在介体提供了理论依据。

尽管存在这些关联，大多数先前研究孤立考察单个睡眠行为，限制了对整体睡眠模式联合影响的洞察。此外，少数研究在大型基于人群的环境中实证检验抑郁症状是否至少部分解释不健康睡眠模式与自杀意念的链接。填补这一空白对理解潜在机制和指导有效预防策略至关重要。

因此，本研究旨在（1）考察普通人群中综合健康睡眠评分与自杀意念的关联，及（2）评估抑郁症状是否介导此关联。通过将睡眠、抑郁和自杀风险整合到统一框架中，我们的研究为睡眠健康通向自杀预防的路径提供了新证据。

材料与方法

研究设计与参与者

国家健康与营养检查调查（NHANES）是一项针对普通人群的持续研究。调查采用多阶段、分层概率抽样设计，确保美国人群的代表性样本。NHANES于1999年前启动，持续收集多样信息，包括家庭访谈、移动体检和实验室测试数据。所有评估由具有健康相关领域专业背景的培训访谈员进行。访谈员接受问卷管理和敏感话题处理的标准化培训，其表现受现场主管监控以确保数据质量和一致性。NHANES遵循《赫尔辛基宣言》，并获得国家卫生统计中心研究伦理审查委员会批准。所有参与者提供书面知情同意，并作为标准NHANES协议的一部分收到小额酬谢。

我们的研究使用NHANES 2005–2006和2007–2008的调查数据，因其包含评估健康睡眠评分所需信息。最初，20,497名美国成年人符合资格。然而，我们排除了特定参与者，包括年龄小于18岁者（n=8,706）、无完整睡眠评估数据者（n=1,337）以及服用安眠药者（n=1,994）。我们还排除了自杀意念数据缺失者（n=1,113）或抑郁数据缺失者（n=43），以及无社会人口学信息者如教育（n=639）、婚姻状况（n=4）、贫困收入比（PIR）（n=434）、体重指数（BMI）（n=57）、吸烟（n=3）、饮酒（n=16）、体力活动（n=68）、高血压（n=82）、糖尿病（n=36）和血脂异常（n=207）。最终，共5,978名参与者被纳入分析。

睡眠行为评估与健康睡眠行为定义

睡眠行为，包括睡眠时长、失眠、打鼾和日间嗜睡，通过家庭访谈中单个自报告问题评估。先前验证研究比较此NHANES单项目测量与腕戴加速度计数据表明，自报告睡眠倾向于轻微高估实际睡眠时长，但对大规模人群研究仍有用。在我们的研究中，睡眠时长由问题“您通常在工作日夜晚睡多久？”确定。失眠通过三个问题评估：1）“过去一个月，您多久有一次入睡困难？”；2）“过去一个月，您多久有一次夜间醒来后难以重新入睡？”；3）“过去一个月，您多久有一次早晨过早醒来且无法重新入睡？”，响应选项为：“从未”、“很少（每月1次）”、“有时（每月2–4次）”、“经常（每月5–15次）”和“几乎总是（每月16–30次）”。打鼾通过问题“过去12个月，您睡觉时多久打鼾一次？”评估，使用响应类别：“从未”、“很少（1–2晚/周）”、“偶尔（3–4晚/周）”和“频繁（5晚或更多/周）”。最后，关于过度日间嗜睡的信息使用问题“过去一个月，您多久感觉白天过度或过分困倦？”收集，响应类别与失眠相同。

低风险睡眠行为定义如下：每日睡眠时长7–8小时、无频繁失眠（从未、很少和偶尔）、无打鼾（从未和很少）以及无过度日间嗜睡（从未、很少和有时）。对于每个睡眠行为，参与者若符合低风险标准则得1分，否则得0分。然后，所有低风险得分求和获得综合健康睡眠评分，范围0至4。更高分数表示更有利睡眠模式。

抑郁与自杀意念评估

患者健康问卷-9（PHQ-9）是广泛使用的评估过去两周心理健康的工具，用于本研究评估抑郁。该量表包含《精神障碍诊断与统计手册》的九个标准，评分范围0（完全没有）至3（几乎每天）。总分0至27反映这九个类别的累积点，代表抑郁严重程度。PHQ-9是经过充分验证的工具，得分≥10在筛查重性抑郁时显示88%敏感性和85%特异性。因此，本研究参与者若PHQ-9得分10或更高则被视为患有抑郁症。还在样本中使用Cronbach’s α评估了PHQ-9的内部一致性以评估信度。

自杀意念评估涉及参与者对PHQ-9问卷第9项的回答：“过去两周，您被以下问题困扰的频率：想到自己死了更好或以某种方式伤害自己的念头？”，询问过去两周自杀意念频率（完全没有=0，几天=1，一半以上时间=2，几乎每天=3）。自杀意念特征为评分1至3。我们研究焦点限于自杀意念而非自杀尝试。在NHANES数据集中，PHQ-9第9项是唯一可用的自杀意念测量。尽管存在其他专门评估自杀意念和尝试的工具，PHQ-9已在临床和流行病学研究中广泛验证和应用，包括大规模基于人群的队列。其在本研究中的使用确保了与先前工作的方法学一致性和采用NHANES数据研究的可比性。

协变量测量

基于早期研究，识别了潜在混杂因素。社会人口学因素、生活方式和行为以及医疗问题数据通过家庭访谈收集。人体测量在移动体检中心进行以评估身高、体重和血压。BMI通过体重（千克）除以身高（米）的平方计算。参与者基于吸烟行为分为三组。研究前消费少于100支香烟者分类为从不吸烟者。研究前已戒烟但消费超过100支香烟者分类为曾经吸烟者。调查期间声明当前吸烟者分类为当前吸烟者。饮酒分为三类：适度饮酒者（<12杯/年）、重度饮酒者（女性≥1杯/天，男性≥2杯/天）和不饮酒者（<12杯/年）。体力活动水平基于每周中度至剧烈运动时长分为三类：轻度活动（每周少于150分钟）、中度活动（150至300分钟/周）和重度活动（超过300分钟/周）。高血压被视为存在若参与者使用抗高血压药物或血压读数≥140/90 mm Hg。糖尿病诊断基于自报告使用抗糖尿病药物或空腹血糖≥126 mg/dL或糖化血红蛋白≥6.5%。使用降脂药物或非高密度脂蛋白胆固醇水平≥160 mg/dL者分类为血脂异常。

患者与公众参与声明

让患者或公众参与我们研究的设计、实施、报告或传播计划并不适当或可能。

统计分析

分别进行Rao-Scott卡方检验和学生t检验比较分类和连续特征 between two groups，考虑抽样权重。基本特征按抑郁和自杀意念诊断分别报告。此外，我们比较了不同健康睡眠评分水平的基本特征。

我们执行多变量调整逻辑回归计算与健康睡眠评分相关的优势比（ORs）和95%置信区间（CIs）。拟合三个回归模型。模型1考虑NHANES周期、年龄、性别、种族、教育、婚姻状况和PIR作为协变量。模型2中，我们纳入额外协变量，包括BMI、吸烟、饮酒和体力活动。模型3进一步调整长期状况如血脂异常、糖尿病和高血压。趋势P值通过将健康睡眠评分作为序数变量在回归模型中建模计算。当检查单个睡眠行为与抑郁和自杀意念的关联时，协变量与主要分析中控制的相同。

此外，我们进行主要分析的分层以评估健康睡眠评分与抑郁和自杀意念的关联基于各种因素如年龄组、性别、肥胖状况、体力活动、高血压、糖尿病和血脂异常。将交互项加入完全调整模型以测试健康睡眠评分与分层因素间的任何交互，并使用Wald检验测试其显著性。然后进行介导分析以评估抑郁在健康睡眠评分和单个睡眠行为与自杀意念关联中的作用。为确保介导分析有效性，我们检查了介导和结果模型的统计假设。使用方差膨胀因子（VIF）评估多重共线性，值<5被认为可接受。使用偏度、峰度和Q-Q图评估残差分布。通过Breusch-Pagan检验评估异方差性。所有诊断分析针对介导（抑郁对睡眠模式和协变量回归）和结果模型（自杀意念对睡眠模式、抑郁和协变量回归）进行。由于残差未完全满足正态假设，我们额外使用准贝叶斯近似与5,000次模拟估计介导效应以提供稳健推断。

进行几次敏感性分析以保证主要分析中观察关系的可靠性。首先，检查健康睡眠评分与抑郁评分的相关性。其次，为进一步检查抑郁对健康睡眠评分与自杀意念关系的影响，我们在完全调整模型中进一步控制抑郁状况。第三，为处理缺失社会人口学数据的潜在偏倚并评估我们主要发现的稳健性，我们使用多重插补对7,524名参与者进行敏感性分析。缺失社会人口学变量数据（如教育、婚姻状况、贫困收入比、BMI、吸烟和饮酒状况、体力活动）的参与者被纳入此分析而非排除。此外，给定抗抑郁治疗的潜在混杂效应，执行两个进一步敏感性分析。我们首先排除报告抗抑郁药物使用的参与者并重新估计睡眠模式、抑郁和自杀意念间的关联。然后我们在完全调整模型（模型3）中纳入抗抑郁药物使用作为额外协变量。

我们使用R 4.2.1软件进行所有分析。双尾P<0.05被认为统计显著。在整个统计分析中，我们采用调查估计命令如“svyglm”函数以充分考虑NHANES使用的多阶段和复杂样本设计。

结果

基本特征

5,978名美国成年人的平均年龄为45.00岁，标准误0.44。此外，考虑样本权重后，52.82%参与者为男性。抑郁影响5.84%人群，而自杀意念影响2.71%。有自杀意念的成年人表现出更高可能性为西班牙裔、分居、当前吸烟者、较低教育水平、较低PIR、较轻体力活动、较低健康睡眠评分和较高糖尿病患病率 compared to those without suicidal ideation（所有P值≤0.039）。除年龄和BMI外，上述特征在有无抑郁个体中的分布与自杀意念相似。然而，诊断为抑郁的人更可能为女性和有较高BMI（两者P值<0.001）。健康睡眠评分组间基本特征分布显示在补充表1。有较高健康睡眠评分的个体更可能为女性、西班牙裔、高教育、未婚、非吸烟者，并有较高PIR、较低BMI以及较低高血压、糖尿病和血脂异常患病率（所有P值≤0.006）。当前样本中PHQ-9评分均值2.55（SD=3.60）。该量表展示良好内部一致性，Cronbach’s α=0.83。

健康睡眠评分与抑郁和自杀意念的关联

多变量调整逻辑回归模型显示健康睡眠评分与抑郁负相关（所有趋势P<0.001）。睡眠评分4者与参考组（评分0-1）相比，三个模型中抑郁的ORs（95% CIs）分别为0.10（0.05, 0.18）、0.11（0.06, 0.22）和0.12（0.06, 0.25）。模型3显示，健康睡眠评分每增加1点，经历抑郁的可能性降低52%（OR:0.48; 95%CI:0.41,0.56）。

类似地，健康睡眠评分与自杀意念可能性逆相关。模型1中，我们发现健康睡眠评分与自杀意念负相关，具有剂量反应模式（趋势P<0.001）。逆关联在模型2调整生活方式和行为后略微减弱，在模型3调整慢性状况后进一步减弱。与参考组（健康睡眠评分0-1）相比，健康睡眠评分4者在三个模型中自杀意念的ORs（95%CIs）分别为0.18（0.10,0.31）、0.20（0.12,0.33）和0.20（0.12,0.36）。在完全调整模型中，健康睡眠评分每增加1点与自杀意念可能性降低42%显著相关（0.58;0.48,0.70）。

此外，我们执行亚组分析以检查分层因素对健康睡眠评分与抑郁以及自杀意念关联的潜在影响。未观察到健康睡眠评分与分层因素（即年龄、性别、体力活动和疾病状况）在抑郁和自杀意念方面的显著交互（所有交互P值≥0.055）。

初始分析中报告的发现在后续敏感性研究中保持强健和可靠。当评估健康睡眠评分与抑郁评分的线性关联时，我们观察到健康睡眠评分每增加1点，抑郁评分相应降低0.99点（β:-0.99;95%CI:-1.16,-0.83）。此关联在控制潜在协变量后仍显著。此外，尽管显著性边际，较高健康睡眠评分在模型3调整抑郁后仍与降低自杀意念可能性相关（0.80;0.64,1.00）。使用多重插补处理缺失社会人口学数据的敏感性分析产生与主要完整病例分析一致的结果。健康睡眠评分与自杀意念的关联在模型3中保持显著且效应大小相似（0.58;0.48,0.71），表明我们的发现对缺失数据假设稳健。

此外，为处理抗抑郁治疗的潜在影响，我们通过排除报告抗抑郁使用的参与者和在模型3中进一步调整抗抑郁使用执行额外敏感性分析。这些分析产生与主要发现一致的结果，进一步支持我们结论的稳健性。

单个睡眠行为与抑郁和自杀意念的关联

成分分析显示抑郁和自杀意念与维持合适睡眠时长、无频繁失眠和无过度日间嗜睡负相关。值得注意的是，无打鼾仅与自杀意念相关。模型3中，睡眠7–8小时/天（0.48;0.34,0.67）、无频繁失眠（0.24;0.16,0.34）和无过度日间嗜睡（0.18;0.13,0.26）与较低抑郁优势比相关。同时，自杀意念的ORs为睡眠7–8小时/天0.57（0.38,0.85）、无频繁失眠0.41（0.27,0.62）、无打鼾0.67（0.45,0.99）和无过度日间嗜睡0.29（0.18,0.44）。未观察到打鼾与抑郁的显著关联（0.89;0.59,1.33）。

抑郁在健康睡眠评分和单个睡眠行为与自杀意念可能性关联中的介导作用

诊断统计表明介导和结果模型中最大VIF值低于5，提示无严重多重共线性。然而，两个模型中的残差偏离正态性（高偏度和峰度，Q-Q图支持），且Breusch-Pagan检验指示异方差性（P<0.001）。给定大样本量，介导模型进一步使用稳健程序估计，对此类违犯较不敏感。

介导分析结果如图所示。抑郁介导健康睡眠评分、无频繁失眠和无过度日间嗜睡与自杀意念的关联，介导比例36.2%至58.4%。未观察到抑郁在睡眠时长7–8小时/天和无打鼾与自杀意念关联中的介导作用。使用准贝叶斯近似（5,000次模拟）的敏感性分析确认了主要发现。

讨论

这项全国代表性研究发现健康睡眠模式——定义为7–8小时/天、无打鼾、无频繁失眠和无过度日间嗜睡——与抑郁和自杀意念逆相关。健康睡眠评分每增加1点，发展抑郁和具有自杀意念的几率分别降低52%和42%。抑郁部分介导健康睡眠评分、无频繁失眠和无过度日间嗜睡与自杀意念的关联。

我们研究结果与其他关于睡眠模式与抑郁相关性的研究一致。不足和过度睡眠时长均被发现与较高抑郁可能性相关。一项包括172,077参与者的34项前瞻性队列研究的综合荟萃分析揭示失眠与抑郁显著相关。此外，发现抑郁与打鼾和过度日间嗜睡显著相关。据我们所知，目前仅有两项研究使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）调查抑郁与各种睡眠行为的关联，该指数评估七个不同维度的睡眠模式。然而，其中之一忽略了评估抑郁与累积睡眠评分的关系。另一项在护理之家居民中进行的研究显示较差睡眠质量与抑郁正相关。尽管评估睡眠模式的工具不同，我们的研究支持先前研究得出的一致结论。

与先前调查一致，我们的研究观察到健康睡眠模式与自杀意念负相关。一项涉及54,948名韩国青少年的综合横断面研究揭示每日睡眠少于5小时与增加自杀意念易感性相关。自报告失眠和日间嗜睡均被报告增加青少年自杀意念可能性。尽管无特定流行病学研究直接调查打鼾与自杀意念的相关性，有证据表明睡眠中打鼾或咳嗽等症状与增加自杀风险相关。就睡眠模式而言，一项中国人群研究证明PSQI评分与自杀意念正相关。在韩国抑郁门诊患者（n=909）和埃塞俄比亚成年人（n=1,054）中也观察到类似关联，即使在调整抑郁后。我们的结果在考虑抗抑郁使用后仍稳健。此外，我们确定了抑郁在睡眠评分、失眠和过度日间嗜睡与自杀意念关联中的介导作用。尽管有大量证据表明单个睡眠行为独立与抑郁和自杀风险相关，关于抑郁在多大程度上介导睡眠与自杀风险关系的证据不足。我们研究中观察到的介导比例提示通过降低低睡眠评分个体的抑郁风险预防自杀意念的重要性。给定抑郁部分介导睡眠模式与自杀意念的关联，充分抗抑郁治疗的作用也应在自杀预防策略中强调。

在普通人群中，我们的研究揭示遵循健康睡眠模式与抑郁以及自杀意念显著相关且抑郁的介导作用。我们分析中发现的线性剂量反应关系提示各种睡眠行为对抑郁和自杀意念有 additive effect。这些睡眠行为间经常发生复杂交互。改变睡眠的一个方面可能导致其他领域的补偿性调整。例如，当频繁失眠时睡眠时长通常较短，且睡眠时长可能因chronotype而异。与聚焦单个睡眠行为的研究相比，我们的发现具有重大公共卫生意义，更有利于在普通人群中实施预防干预。

链接睡眠行为、抑郁和自杀意念的潜在机制仍未完全阐明。然而，先前研究表明睡眠问题可能通过破坏情绪调节、影响认知能力和削弱应对技能 contribute to depression。此外，睡眠障碍被报告与炎症细胞因子升高和下丘脑-垂体轴失调相关，两者均与抑郁发展紧密链接。睡眠障碍与自杀意念的相关性已部分由血清素耗尽和下丘脑-垂体轴激活在自杀意念方面的作用阐明。

当前研究使用创新指标评估综合睡眠行为与抑郁和自杀意念的关联。我们的研究有几个优势。首先，由于使用全国代表性数据和大量样本量，我们的发现高度可推广。其次，评估和调整回归分析中的协变量以最小化混杂影响。然而，应认识某些潜在限制。首先，调查期间未收集chronotype偏好信息，且chronotype未纳入睡眠模式评估。考虑chronotype是心理健康的显著可修改风险因素，未来研究收集chronotype数据必要。其次，我们研究中评估的结果是自杀意念，这是重要但与自杀行为不 identical的构建。因此，发现不应直接推广至自杀尝试或完成自杀。第三，研究样本未包括报告服用安眠药的个体，这可能限制我们结果对睡眠药物使用人群的可推广性。第四，睡眠和其他协变量基于自报告，易受回忆偏倚和测量误差影响。第五，横断面设计的内在限制限制了因果推断能力。此外，抑郁症状和自杀意念均源自相同工具（PHQ-9）。尽管PHQ-9的自杀意念项已被广泛验证并常用作大规模流行病学研究中的自杀念头代理，依赖同一问卷的单个项目可能引入共同方法偏倚并限制完全捕捉自杀复杂性能力。因此，我们的发现应谨慎解释，且未来使用独立和更全面自杀意念和行为测量的研究 warranted。

结论

我们的研究结论维持健康睡眠模式与降低发展抑郁和自杀意念可能性相关。这些发现强调促进健康睡眠行为作为预防普通人群普遍心理卫生问题的潜在策略的重要性。此外，我们的结果 underscore早期筛查和干预针对睡眠和抑郁症状的临床相关性。未来纵向和干预研究必要以更好建立因果关系并告知有效预防和治疗策略。