从多发性硬化症中的脱髓鞘到神经退行性变：重新评估视觉诱发电位P100-N145振幅的作用——这是否是拼图中的一块缺失的碎片？

《Frontiers in Neurology》：From demyelination to neurodegeneration in multiple sclerosis: reassessing the role of visual evoked potential P100-N145 amplitudes: a missing piece of the puzzle?

　　多发性硬化症缓解复发型患者中，视觉诱发电位（VEP）P100-N145幅度随时间下降与 Expanded Disability Status Scale（EDSS）进展显著相关（OR:1.511, p<0.001），而其他参数如P100潜伏期和N75-P100幅度无显著关联。基线VEP参数未能预测EDSS变化。

　　多发性硬化症（Multiple Sclerosis, MS）是一种以脱髓鞘为特征的慢性疾病，其临床病程具有高度的异质性，使得长期残疾预测变得复杂。传统的临床评估方法，如扩展残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale, EDSS），虽然在评估患者残疾程度方面发挥了重要作用，但其敏感性有限，难以捕捉到一些隐匿的神经退行性变化。因此，研究者们开始探索更敏感的生物标志物，以更早、更准确地识别疾病进展和神经功能损害。视觉诱发电位（Visual Evoked Potentials, VEP）作为一种非侵入性的电生理检测方法，能够反映视觉通路的功能状态，特别是视神经的完整性。VEP的波形通常包含N75、P100和N145三个主要成分，分别代表不同的神经活动阶段。其中，P100–N145振幅的变化被认为可能与神经退行性变化更为相关。

本研究的背景源于对MS疾病机制的深入理解。尽管MS通常被分为复发缓解型（Relapsing-Remitting MS, RRMS）和进展型，但疾病的生物学过程并非如此简单。在临床复发期间，神经退行性变化也可能发生；而在进展期，炎症活动可能持续存在，但并未表现出明显的临床症状。因此，识别这些隐匿的神经退行性变化对于预测长期残疾具有重要意义。视觉通路是MS中容易受到影响的区域之一，特别是在疾病早期，视神经的损伤可能比其他部位更早出现，从而为疾病的早期诊断和监测提供线索。然而，目前的研究多集中于VEP早期成分（如P100潜伏期和N75–P100振幅），而对P100–N145振幅的变化关注较少。因此，本研究旨在探讨P100–N145振幅的纵向变化与EDSS评分变化之间的关系，并评估基线和纵向VEP参数在表示残疾状态方面的相对价值。

研究采用回顾性队列研究方法，纳入了45名患有RRMS的患者（共90只眼睛），并追踪了其48个月的临床和电生理数据。研究的主要终点是EDSS评分的变化，以及是否存在任何从基线到随访期间的评分上升（定义为EDSS进展）。为了分析这些变量之间的关系，研究使用了广义估计方程（Generalized Estimating Equations, GEE）和逻辑回归模型，以考虑个体间的相关性。此外，部分相关性分析用于评估VEP参数与EDSS变化之间的关系，同时控制年龄这一混杂因素。

研究结果显示，有17.8%的患者在随访期间出现了EDSS进展。纵向分析发现，P100–N145振幅的下降与EDSS进展之间存在显著的正相关（OR: 1.511，95% CI: 1.263–1.809，p < 0.001）。进一步的部分相关性分析表明，P100–N145振幅的变化与EDSS变化在双眼均呈现显著的负相关（右眼r = ?0.339，p = 0.024；左眼r = ?0.406，p = 0.006）。相比之下，P100潜伏期和N75–P100振幅的变化并未与EDSS恶化显著相关。此外，基线VEP参数（包括P100潜伏期、N75–P100振幅和P100–N145振幅）并未显示出对EDSS进展或变化的预测能力（所有p > 0.05）。

这些发现表明，P100–N145振幅的纵向下降可能是MS患者残疾进展的重要标志。这提示我们，P100–N145振幅可能是一个被低估的神经退行性变化的生物标志物。与传统的关注P100潜伏期的研究不同，本研究强调了P100–N145振幅在反映更晚期神经处理过程中的作用，从而揭示了疾病进展的更深层次机制。

在讨论部分，研究者进一步探讨了VEP各成分在MS中的意义。P100潜伏期通常与脱髓鞘和传导延迟有关，而振幅的减少则更多反映轴突损伤和更广泛的神经退行性变化。研究发现，P100–N145振幅的变化与EDSS进展之间的显著负相关，支持了这一观点：振幅的减少是神经退行性变化的指标，而不仅仅是脱髓鞘的表现。这与之前的临床研究一致，表明随着疾病的进展，轴突损伤在残疾形成中的作用逐渐增强。因此，将VEP的各个成分纳入综合评估体系中，有助于更全面地理解MS的病理机制。

研究还探讨了为什么P100–N145振幅比N75–P100振幅更能反映疾病进展。N75–P100振幅主要与早期的视觉皮层激活和传导延迟有关，而P100–N145振幅则涉及更高级的视觉处理过程。一些研究指出，后期VEP成分可能反映整合性皮层活动，而非单纯的传导延迟。此外，VEP后期成分的减少可能与轴突损伤更为密切相关，从而更好地指示神经退行性变化。因此，P100–N145振幅可能在疾病进展的监测中具有更高的敏感性。

在临床意义方面，研究指出，传统EDSS评分虽然在评估残疾程度方面具有重要价值，但其作为有序量表的局限性可能使其难以捕捉早期的神经退行性变化。本研究中，EDSS的变化幅度相对较小，这可能影响了相关性的强度。然而，结果仍支持将VEP参数，尤其是P100–N145振幅，作为早期疾病进展的潜在标志物，以补充标准的临床评估。通过识别那些尚未出现明显临床症状但存在神经退行性变化的患者，可以更早地采取干预措施，优化治疗方案。

此外，研究还探讨了不同疾病修饰治疗（Disease-Modifying Therapies, DMTs）对VEP参数变化的影响。尽管随访时间不足以评估长期治疗效果，但不同治疗亚组中P100–N145振幅的变化可能反映了个体间疾病自然史的差异。例如，接受二线治疗的患者显示出更大的P100–N145振幅下降，而接受一线治疗的患者则表现出相对稳定或轻微增加的趋势。这些差异虽然未达到统计学显著性，但可能提示VEP振幅在检测隐匿性疾病进展中的潜在价值，特别是在不同治疗策略下的疾病活动模式。

研究的局限性之一是缺乏结构影像数据（如磁共振成像MRI和光学相干断层扫描OCT）作为对照。未来的方向应考虑将VEP参数与这些其他生物标志物相结合，形成多模态评估体系，以更全面地理解MS的病理过程。同时，进一步研究应探讨P100–N145振幅在特定MS亚型或疾病阶段中的价值，以增强其在个性化治疗规划中的应用潜力。

综上所述，本研究通过分析RRMS患者的VEP参数变化与EDSS评分之间的关系，揭示了P100–N145振幅在监测疾病进展中的重要性。尽管基线VEP参数未能预测残疾变化，但其纵向变化与EDSS恶化存在显著关联。这表明，P100–N145振幅可能是一个更有效的神经退行性变化的生物标志物，尤其在疾病的后期阶段。研究还强调了在评估MS时，需要综合考虑VEP的各个成分，以更准确地反映神经功能的动态变化。同时，随着多模态技术的发展，将VEP与其他影像学和生物标志物结合，可能为MS的早期诊断和个体化治疗提供更可靠的依据。未来的研究应进一步验证这些发现，并探索其在临床实践中的具体应用价值。