利用胱抑素C与肌酐估算肾小球滤过率差异改善老年慢性肾脏病患者死亡风险预测：HUNT研究新发现

　　本研究针对老年CKD患者透析决策中死亡与肾衰竭风险预测的临床难题，通过纳入eGFRcys与eGFRcr的差异值(eGFR_diff)，显著提升了MREK死亡率预测模型的区分度（C统计量从70.1%升至73.0%）和重分类能力（NRI达14%），而KFRE模型因本身预测性能优异（C统计量92.7%）未获改善。该研究为临床评估老年CKD患者预后提供了新型生物标志物策略。

　　

对于晚期慢性肾脏病（CKD）患者而言，是否开始透析治疗是一个充满挑战的临床决策。老年CKD患者常合并多种并发症，其死亡风险可能远高于进展至肾衰竭的风险。当前国际指南建议在肾小球滤过率（eGFR）低于15-20 mL/min/1.73m²时提前6-15个月开始透析准备，包括患者教育、血管通路手术等。但若患者短期内死亡风险较高，这些准备可能变得徒劳，甚至带来心理压力、手术并发症等不必要的负担。因此，准确区分死亡与肾衰竭风险对临床决策至关重要。

现有预测工具如肾衰竭风险方程（KFRE）和肾病死亡风险方程（MREK）分别用于评估5年内肾衰竭和死亡风险，但仍有优化空间。血清肌酐（creatinine）作为估算eGFR（eGFRcr）的常用指标，受肌肉质量等非GFR因素影响较大，而胱抑素C（cystatin C）因其产生于所有有核细胞，受肌肉影响较小，可能更准确反映肾功能。两者估算的eGFR差异（eGFR_diff = eGFRcys - eGFRcr）已被提出作为肌肉减少症（sarcopenia）的替代指标，并与虚弱、住院、跌倒及死亡风险相关。

在此背景下，研究人员利用挪威HUNT研究队列，探索将eGFR_diff纳入KFRE和MREK模型是否能改善风险预测。该研究假设eGFR_diff可改善死亡风险预测而非肾衰竭预测。结果发表于《Kidney Medicine》。

研究主要技术方法包括：基于人群的HUNT队列中筛选年龄>65岁且eGFRcr <45 mL/min/1.73m²的1146名参与者，测量血清肌酐（经IDMS校准）和胱抑素C（Gentian免疫分析法），计算eGFR_diff；使用多变量插补处理缺失数据；通过C统计量、校准曲线、AIC、Brier评分、NRI和IDI等统计方法评估模型性能。

研究结果

基线特征：参与者平均年龄80岁，42%为男性，平均eGFRcr为36 mL/min/1.73m²，eGFR_diff为1.04 mL/min/1.73m²。eGFR_diff负值组（<-10）更可能高龄、有心血管病史、自评健康较差。

结局事件：5年内4%发生肾衰竭，39%死亡。eGFR_diff负值组死亡风险最高（63%），正值组（≥10）最低（14%）。

模型性能：

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  MREK加入eGFR_diff后，C统计量从70.1%显著提升至73.0%（p=0.003），校准改善，AIC降低38.3，NRI达14%，IDI为0.03。
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  KFRE本身C统计量高达92.7%，加入eGFR_diff未显著改善（93.5%, p=0.31），且AIC、NRI、IDI均无显著变化。

结论与意义

本研究证实，在MREK模型中加入eGFR_diff可显著改善老年CKD患者死亡风险预测，增强死亡与肾衰竭风险的区分能力，而KFRE因原有性能优异未获提升。eGFR_diff作为反映肌肉减少和虚弱的指标，为临床提供了简易的血检标志物，有助于透析决策的个性化评估。未来需在更多样化人群中验证此发现。

作者：O.Alison Potok（美国加州大学圣地亚哥分校 nephrology hypertension division）、Ronit Katz、Nisha Bansal、Knut A. Langlo、Stein I. Hallan。