编者按

《Current Opinion in Lipidology》：Editorial introductions

　　CGM和AID在CKD患者中的应用及挑战，CGM提升血糖管理准确性，AID证据不足，需研究长期效果和成本效益

　　在当前医学研究中，糖尿病与慢性肾病（CKD）之间的关系日益受到关注。慢性肾病作为一种严重的全球性公共卫生问题，其高发病率和死亡率对医疗系统构成了重大挑战。糖尿病作为慢性肾病的主要诱因之一，对患者的生活质量、疾病进展以及并发症的发生率有着深远的影响。尤其是在接受透析治疗的晚期慢性肾病患者中，糖尿病的管理变得更加复杂。这些患者由于肾功能严重受损，往往面临血糖波动、低血糖风险增加以及传统血糖监测方法局限性等问题，从而对血糖控制提出了更高的要求。因此，连续血糖监测（CGM）和自动胰岛素输送（AID）系统作为新兴的糖尿病管理工具，正逐渐被引入到这一特殊人群的治疗中，以期改善他们的血糖控制和整体健康状况。

连续血糖监测技术通过实时测量皮下间质液中的葡萄糖浓度，为患者提供了比传统指尖采血更为全面和持续的血糖数据。这种技术能够揭示血糖波动的模式，特别是在那些因肾功能下降而出现血糖控制困难的患者中。研究表明，CGM在晚期慢性肾病患者中的应用不仅提高了血糖监测的准确性，还能够帮助识别那些在常规监测中容易被忽略的低血糖事件。此外，CGM还能通过趋势箭头和预测警报等功能，为患者提供及时的血糖变化提示，从而减少低血糖的风险。然而，尽管CGM在这一群体中展现出一定的潜力，但目前的研究证据仍以观察性研究为主，缺乏大规模随机对照试验（RCT）的支持，这限制了其在临床实践中的广泛应用。

对于接受透析治疗的患者而言，血糖管理尤为关键。透析过程中，患者的血糖水平可能会出现显著波动，这与透析期间的液体平衡、代谢变化以及胰岛素清除率下降等因素密切相关。例如，一些研究发现，在透析过程中，患者的血糖水平往往下降，而在透析结束后迅速上升，这种波动可能会影响患者的日常血糖控制和整体健康状况。因此，CGM能够提供更详细的血糖数据，有助于医生和患者更好地了解这些变化，并据此调整胰岛素剂量或治疗策略。此外，CGM还能够帮助识别夜间低血糖事件，这在传统指尖采血方法中较为困难，因为这些事件往往发生在患者无法自我监测的时间段。

自动胰岛素输送系统，通常被称为“人工胰腺”，结合了连续血糖监测和胰岛素泵，通过算法实时计算并调节胰岛素的输注量，以实现更精确的血糖控制。这类系统分为“混合闭环”（HCL）和“全闭环”（FCL）两种类型。HCL系统需要患者手动输入碳水化合物摄入量，而FCL系统则能够完全自动调节胰岛素输注。目前，AID系统已被广泛应用于1型糖尿病患者的治疗中，并在部分2型糖尿病患者中显示出良好的效果。然而，在接受透析治疗的晚期慢性肾病患者中，AID的应用仍处于探索阶段。尽管有初步的临床试验表明，AID系统可能有助于改善这些患者的血糖控制，但目前的研究证据主要集中在2型糖尿病患者上，而对于1型糖尿病患者，尤其是那些同时患有晚期慢性肾病的患者，相关研究仍较为有限。

在一些小规模的临床试验中，研究人员发现AID系统在改善透析患者的血糖控制方面具有一定的潜力。例如，一项回顾性分析显示，使用全闭环胰岛素输送系统治疗的住院患者，其血糖水平显著优于接受传统胰岛素治疗的患者。这些患者在使用AID系统后，血糖波动明显减少，同时低血糖事件的发生率也有所下降。然而，由于研究样本较小，且多数研究仅限于2型糖尿病患者，因此目前尚无法确定AID系统在所有透析依赖型糖尿病患者中的普遍适用性。此外，现有的AID系统在设计时并未充分考虑透析过程对血糖调节的影响，这可能会影响其在实际应用中的效果。

尽管CGM和AID系统在透析患者的血糖管理中展现出积极的前景，但它们的广泛应用仍面临诸多挑战。首先，成本问题是一个重要的障碍。CGM设备和相关配件的价格相对较高，对于经济条件有限的患者而言，这可能是一个难以承受的负担。其次，医疗资源的可及性也是一个关键因素。在一些地区，由于医保政策的限制，CGM和AID系统可能无法被所有患者获得，尤其是那些需要长期透析治疗的患者。此外，医护人员对CGM和AID系统的熟悉程度也影响了其推广速度。一些研究指出，医生和护士在使用这些新技术时可能存在一定的技术障碍，这不仅增加了培训需求，也影响了临床决策的及时性和准确性。

从患者的角度来看，对CGM和AID系统的接受度也影响着其使用效果。部分患者可能对这些设备存在技术上的不熟悉，或者担心数据隐私问题，从而对使用CGM或AID系统持保留态度。此外，CGM设备的皮肤贴附可能会引起过敏反应或皮肤刺激，这在长期使用中可能成为患者不适的原因。虽然一些研究已经提出缓解这些副作用的方法，但仍有部分患者需要更换设备或完全放弃使用CGM。因此，如何提高患者对CGM和AID系统的适应性和满意度，是推动这些技术在透析患者中普及的重要课题。

为了更好地推广CGM和AID系统，未来的研究需要重点关注几个方面。首先，应进一步开展大规模的随机对照试验，以评估这些技术在透析患者中的长期效果和安全性。目前的研究多为小样本或观察性研究，因此需要更多的临床数据来支持其在实际应用中的效果。其次，研究应关注这些技术在不同类型的糖尿病患者中的适用性，特别是1型糖尿病患者在透析治疗中的血糖管理问题。此外，还需要评估CGM和AID系统的成本效益，以便为医疗政策制定者提供更全面的参考。由于这些技术的推广可能涉及较高的经济投入，因此需要权衡其带来的健康收益与经济成本之间的关系。

另一个重要的研究方向是探索CGM数据的临床应用价值。例如，CGM可以提供多种血糖相关的指标，如时间在目标范围内（TIR）、时间高于目标范围（TAR）和时间低于目标范围（TBR）。这些指标能够更全面地反映患者的血糖控制情况，从而帮助医生制定更个性化的治疗方案。然而，目前的研究对这些指标在透析患者中的应用仍不够深入，因此需要进一步探讨如何利用这些数据优化治疗策略。此外，CGM数据还可能与其他临床指标相关联，如体成分测量、超滤量和长期健康结局（如住院率和心血管事件发生率）。通过分析这些数据之间的关系，可以更深入地理解透析患者血糖波动的机制，并为未来的临床研究提供新的思路。

最后，患者报告的健康结果（PROs）也是评估CGM和AID系统应用效果的重要指标。虽然这些技术在客观指标上可能显示出良好的血糖控制效果，但患者的生活质量、治疗依从性和心理状态同样值得关注。例如，CGM的使用是否能够减少患者的焦虑情绪，提高他们的自我管理能力，以及是否有助于改善他们的日常活动和整体幸福感。这些问题的答案将有助于医生和患者更全面地评估这些技术的临床价值，并为未来的治疗方案提供更人性化的参考。

综上所述，CGM和AID系统在糖尿病与晚期慢性肾病患者的血糖管理中具有重要的应用潜力。然而，为了实现这些技术的广泛推广和有效应用，还需要克服一系列挑战，包括技术、经济和政策方面的障碍。未来的研究应致力于提供更全面的证据，以支持这些技术在这一高风险群体中的合理使用，并推动其成为糖尿病管理的重要组成部分。同时，也需要加强对患者教育和技术培训，以提高他们的使用体验和治疗依从性。只有在多方共同努力下，CGM和AID系统才能真正发挥其在改善透析患者血糖管理方面的价值，为他们带来更高质量的生活和更好的健康结局。